玄鉴中医（洛阳）

 




枕寰枢关节失稳

椎骨本身韧带及肌肉等组织的生理功能失调引起的椎节的移位或松动并伴有相应的临床症状，称为脊柱失稳。寰枕关节主要运动是屈伸，寰枢关节则主要是旋转，枕颈部主动运动时常伴有明显的耦合运动（尤其是旋转），具有潜在的旋转不稳定的趋势。枕颈不稳以外伤及枕颈部畸形多见，寰枢关节不稳除与颈部外伤和畸形有关外，儿童多与咽部炎症有关。上颈椎失稳常引起眩晕和椎体束征等严重的临床表现。头部外伤机会的增多和近年来影像学的发展，枕寰枢关节失稳的发现率和诊断率日益增多。

　　【解剖生理】寰枕关节是两个关节的联合关节，由寰椎侧块上面的关节面和枕髁组成，是单纯的滑膜关节，有松弛的关节囊，同时关节借寰枕前、后膜加强，并恰好将寰椎和枕骨间的裂隙封闭。寰枕后膜张于寰椎后弓上缘和枕骨大孔后缘之间，椎动脉由此膜穿过入颅，第1颈神经由此穿出。

　　寰枢关节包括寰椎前弓齿凹与齿突前关节面之间的关节、寰椎横韧带前面与齿突后关节面之间的关节和两侧寰枢椎关节突之间的关节突关节共4个关节。维持寰枢关节稳定的结构有关节囊、覆膜和寰椎十字韧带（横部和直部）。寰椎横韧带（横部）可防止寰椎过度前移，齿突和寰椎横韧带之间的寰枢副韧带能防止寰枢关节过度旋转。

　　在枕寰枢复合关节的屈伸运动中，颈椎后伸，引起寰枕后间隙减小，寰枕后膜可对椎动脉产生挤压，引起椎动脉枕段压迫。若患者寰椎后弓上面存在椎动脉沟环时，这一压迫更为明显，是颈后伸时姿势性眩晕发作的重要机制之一。颈椎前屈时，寰椎相对枢椎齿突前移，对寰椎十字韧带产生强烈的推挤牵拉，手法用力不当可造成寰椎十字韧带撕裂，产生意外。

　　枕寰枢复合关节的旋转运动主要发生在寰枢关节，单一寰枢关节的旋转幅度几乎占整个颈椎旋转幅度的一半。寰枢关节旋转时，旋转侧的寰椎侧块相对枢椎横突向后运动，对侧的寰椎侧块相对枢椎横突向前运动，造成对侧椎动脉上段的机械压迫。  

　 1．枕颈不称：颅骨与颈椎之间的连结主要凭藉枕骨髁与寰椎上关节凹所构成的寰枢关节完成。除关节囊外，尚有枕骨与寰枢之间的前、后寰枕膜和寰枕外侧韧带。枕骨与枢椎之间的覆膜、翼状韧带和齿状韧带等参与维持枕颈部的稳定性。
　　 (1)外伤引起者多表现为枕骨相对寰椎的向前脱位，一般认为系由强大暴力所造成的广泛韧带断裂引起，小儿枕骨髁发育较小，故脱位机会相对较多。
　　 (2)多数患者有神经症状，多表现为四肢锥体束征。肌张力增高，反射亢进等，以下肢为重，行走时不稳，似有踩棉花感。
　　 (3)上肢主要表现为手部精细动作障碍。
　　 (4)四肢可有麻木疼痛及过敏等感觉障碍症状。
　　 (5)多有位置及振动觉减退，后期则出现痉挛性瘫痪。

　 2．寰枢椎不稳：先天性发育异常是寰枢不稳的常见原因：①Ⅺi耐一Feil短颈畸形；②齿突发育畸形及某些与染色体异常有关的畸形等； ③寰椎枕骨化(或称枕颈融合)也是枕颈不稳的原因之一。
　　在正常情况下，寰椎椎管矢状径大多超过20mm。其中前1／3为齿突占据，中1／3容有脊髓，后1／3为代偿间隙。因此外伤等所造成的半脱位如未超过椎管矢状径的1／3时，一般不易引起脊髓的受压症状。但由于寰椎及枢椎之小关节面均近水平状，因此在遭受外伤时易引起完全脱位，以致脊髓受压引起瘫痪或致死。由于椎动脉穿行于横突孔并从寰椎上方穿出，过度活动可刺激椎动脉，以致出现椎基底动脉供血不足症状。
　　创伤引起寰枢不稳较常见，其主要类型包括：
　　(1)　寰椎椎弓骨折(Jefferson骨折)：如同时合并有齿突骨折和(或)寰椎横韧带断裂则不稳程度更加严重。当X线片上寰椎两侧块向外分离移位距离之和大于6．9mm时， 说明横韧带已完全断裂。
　　(2)　寰枢关节脱位和半脱位：一般认为X线片上寰齿间距(AOI)成人大于3mm，儿童大于4mm时说明有寰椎向前脱位或半脱位，如大于5mm则可诊断横韧带断裂。
　　(3)　齿突骨折： 其中工型骨折稳定性较好，但不常见，II型骨折最多见且稳定性差，晚期易发生骨不连。
　　(4)　枢椎椎弓骨折(Hangman骨折)。

【诊断】
　　1．枕颈不称：寰枕关节脱位的诊断主要按照Powers的测量标准。枕骨大孔前缘至寰椎后弓距离与枕骨大孔后缘至寰椎前弓距离之比值正常为O．77， 当该比值大于1时提示寰枕关节脱位。也可测量齿突尖至枕骨大孔前缘距离，成人大于5mm，小儿大于lOmm时应怀疑有脱位。治疗应以非手术疗法为主，后期仍存在不稳时考虑行枕颈融合术。

　　2．寰枢椎不稳：主要是依据既往病史，包括先天发育性畸形、外伤及咽喉部炎症等；此外还应结合临床症状特点，以及X线片或其他检查，包括CT扫描及MRI等。在临床上，可将上颈椎不稳分为两类：
　　(1)器质性不稳：包括自发性寰枢脱位(多因咽喉部炎症所致)，外伤性寰枢脱位后遗症(急性期治疗不当或损伤严重者)，肌源性不稳(累及颈部肌肉的疾患，包括高位脊髓侧索硬化症、肌营养不良症等均可造成上颈椎不稳 )， 先天性不稳(如颅底凹陷症)，医源性不稳(主要指由于手法操作过重、牵引过度所致者)。
　　(2)动力性不稳：主要因横韧带、翼状韧带或齿尖韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致者，除可查出明显原因的器质性不稳症外，均属此类。 这种不稳除可引起前后方向或侧向(左右)不稳外(可分别从X线侧位及正位片上判定)，应注意因一侧翼状韧带松弛所引起的旋转不稳。

【治疗】
　　目的：松解劳损、紧张甚至痉挛的颈枕肌群；调整失稳的枕寰枢关节，纠正发生异常位移或成角的寰枕和寰枢关节，扩大椎管的有效空间，改善颈椎管内外的高应力状态，减少或消除椎动脉血管的机械性压迫和刺激。

　　治则：松解，调整。
部位及取穴：部位以颈项部、枕后部等处为主；取穴以风池、颈夹脊、天柱、翳风、阿是穴等为主。

　　手法：采用刺激性手法与颈椎调整手法并重，以颈项部操作为主的原则。具体选用一指禅推法、滚法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等。

　　操作：
　　(1)患者坐位，用轻柔的滚、按拿、一指禅推等手法在颈两侧及肩部治疗， 使紧张痉挛的肌肉放松。

　　(2)颈椎微调手法
　　①坐位上颈椎旋转微调手法
　　姿势：患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指顶住患者错位颈椎骨对侧(棘突偏歪侧的对侧)后凸之关节突内下侧，另一侧手掌托住患者患侧下颌支及颞枕骨下缘。
　　动作：医者托患者头颈部之手先将其向上提托，在对患者头颈施加纵向拔伸力量下引导患者头颈向患侧旋转10°左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大头颈旋转运动幅度3～5°，拇指同时向上、向外推冲关节突，即可整复。

　　②侧卧位上颈椎“十"字交叉旋转微调手法
　　姿势：患者侧卧于治疗床上，棘突偏凸侧朝上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指自上而下顶住患者错位颈椎偏凸之棘突，另一手拇指自后向前抵住上一椎之同侧下关节突，两拇指成“十"字形垂直交叉关系。
　　动作：医者两拇指分别按压棘突向下，关节突向前移动，使错位节段被动旋转5。左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大拇指顶推力量，扩大节段旋转运动幅度30～50°，即可整复。

　　③仰卧位上颈椎拔伸下侧屈微调手法
　　姿势：患者仰卧于治疗床上，颈部肌肉放松。医者站于其头端，以与患者同侧之拇指顶住患者错位寰椎凸起之横突外侧，手掌则托住患者枕部，以对侧手掌托住患者下颌，前臂则置于患者对侧面部和颞部。
　　动作：医者两手协调，先将患者头颈纵向拔伸片刻并慢慢侧屈至15°左右，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，突然扩大头颈侧屈运动幅度3～5°，同时拇指向内顶推寰椎横突，即可整复。

　　(3)坐位寰枕关节前屈微调手法
　　姿势：患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，两手拇指伸直，余手指则半握成空拳；以两手桡侧缘抵住患者颞骨乳突后缘，虎口托住患者下颌支，食中指向后抵住两侧寰椎横突前方。
　　动作：医者两手协调地将患者头颈向上提托片刻，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然快速前屈患者头颈5～10°， 同时拇指向上推冲颞枕骨，食中指向后顶推寰椎横突，即可整复寰枕关节。

　　(4)侧卧位寰枕关节前屈微调手法
　　姿势：患者侧卧位(向任一侧侧卧均可)。医者站于其面前，以一手掌根(患者头侧端)托住患者枕骨外下缘，另一手(患者足端侧)食指自后向前按压于患者第一颈椎横突后结节，拇指紧按于患者下颌骨下颌支。
　　动作：医者两手协调，先将患者头颈部纵向拔伸片刻；待患者颈枕部肌肉不再紧张时，托患者枕骨之手适时以轻巧的腕部动作将患者枕部上抬、头部前屈3～5°，同时另一手食指向前顶推寰椎横突，拇指向后扳动下颌骨，呈捻转之势，使寰枕关节前屈整复。然后，患者转为向另一侧侧卧；医者在其对侧作上述相同的手法操作，使对侧寰枕关节的后伸交锁得以整复。

【预后】 　本病预后不佳，一般会严重影响患者的生活和工作，如失稳严重，有可能引起严重后果。

【附注】
　　1．严格注意掌握推拿治疗适应症。
　　2．注意纠正平时的不良习惯姿势，平时戴颈围固护，立足于预防。
　　3．注意用枕的合理性。
　　4．注意肩颈部的保暖。