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亲爱的患者：

我们邀请您参加一项研究性调查。在您做出决定前，您需要了解为什么进行这项研究性调查以及研究性调查中涉及哪些内容，这一点很重要。请您仔细阅读下述资料，您也可以与您的朋友、家人和家庭医生讨论这项研究性调查。

如果有任何不清楚的地方，或者您希望得到更多的信息，请向您的家庭医生或者我们提出咨询。请花足够的时间来决定您是否愿意参加本项研究性调查。

1. 您是否必须参加？

不是。参加这项研究性调查完全是自愿的。由您自行决定是否参加。如果您决定参加，则将向您提供这份资料，并要求您在最后一页的同意书中签名。您仍然可以在任何时间自由退出研究性调查，并且不需要给出理由。

2. 本项研究性调查的目的是什么？

本项研究性调查的目的，是考察纽约地区的民众患染H症而影响人居健康的状况，并解除H症给您或您的家庭带来的困扰，通过科学普及的治疗而获益。

3. 为什么选择我？

您可能不知道或您家庭其他成员患有H症，所以邀请您参加研究性调查。

4. 如果我参加本项研究性调查，将会在我身上发生什么？

如果您愿意参加本项研究性调查，您将遇到以下三个事项：

一、我们研究调查组的志愿者，会初次到您住处来访问您——发现初访

我们研究调查组志愿者，一般是2~3名经过专门培训的女学生。她们初次上门，是帮助您完成《H症健康调查问卷》，会花费您的时间。

如果她们发现您或者您的家庭成员患有H症，影响了健康，那么她们会建议您，从您住处的空间环境布局寻找根源。于是，她们将测绘并记录您的住处数据和影像，以便请教专家，对记录进行科学分析，帮助您寻出患症的原因。

如果您或者您的家庭成员患有的H症，比较严重，那么她们会向您索取您或者您的家庭成员以往在医院就诊的书面资料复印件，或者建议您去医院就诊，向医生真实反映您的病症，请求医生给予指导，并将此就诊记录保管好，把它的复印件交给我们的志愿者。

我们向您保证：她们在您住处测绘并记录您的住处环境数据和影像，以及就诊记录复印件，仅作为内部科学分析的依据、存档，绝对、并永远地不向社会流传署有您姓名或家庭的任何形式的上述信息，以保护您的人居健康隐私权。

二、我们研究调查组的志愿者，会第二次来您住处访问您——防治二访

我们研究调查组志愿者，请教了专家，带着专家对您或者您的家庭成员的分析研究，提出您的住处环境正确使用的调整建议方案。

希望您能够理解专家的善意，按照专家的建议，进行妥善调整；调整之后，主动关心您或者您的家庭成员的身体健康状况的变化，征求您的家庭医生或医院里为您检查负责的医生的意见和诊断，一并做好详细的书面记录，及时同我们研究调查组志愿者沟通。

三、我们研究调查组的志愿者，会第三次来您住处访问您——痊愈三访

我们研究调查组志愿者，根据您住处环境调整之后的身体健康状况的变化，以及专家的意见，对您或者您的家庭成阁员自身感知的“H”症康复情况以及医生的客观检查记录和诊断意见，做好公共卫生专业记录。

5. 我必须做那些？

在您决定参加本项研究性调查之后，对您的其他临床就诊、研究和治疗活动，不受任何限制，只希望您能配合我们研究调查组志愿者的问询调查、住处测绘和记录、住房环境调整、收集医疗档案以及健康情况的专业记录。

您根据家庭医生或医院就诊医生医嘱而服用的对症药物，在整个调查访问期间，不受调查访问的任何影响。

6. 研究调查组志愿者，不会向您或您的家庭成员发放任何药物。

7. 参加本项研究性调查，不会对您的健康产生任何不利和风险影响。

8. 如果中途停止参加本项研究性调查，将会发生什么？

您可以在任何时候决定中途停止参加本项研究性调查，且无需给出理由。

如果您是在我们专家为您提出建议并为您接受进行了住处环境调整之后，中途停止了参加本项研究性调查，“恢复”了以往的住处环境布局，则将会引起您以往的因环境引发的症状，重新“返回”到您的身上，可惜了。

9. 将会对研究性调查结果进行怎样的处理？

本课题研究性调查结果将撰写成结题报告，并可能向国际健康机构或国家健康管理机关提交，旨在告诉世界上的“H”症患者科普知识以康复健康，告诉建筑界、卫生界、环境学界、健康产业界一个创新概念：“H”症的新发现及其防治规律，是人居健康科学的核心成果，对人类的健康事业做出了贡献。在其中任何研究结果中，有您的奉献，但都不会通过姓名识别您或您家庭成员的身份。

10. 对我参与本项研究性调查结果的情况会保密吗？

对于您参加本项研究性调查的所有资料都将保密。如果您同意参加本项研究性调查，申办此研究课题的机构，可能会出于结果分析的目的而对您的病历进行检查。监管部门的授权人员也可能会查阅这些病历，用于检查该项研究是否正确实施。您的姓名将不会在课题研究机构之外的地方公开。

本项研究性调查期间所采集的所有数据资料，可能会被送交给一些国际机构和国家政府的相关研究人员，而这些国际机构和国家政府的法律规定保护您隐私的程度可能不及您所在国家的数据保护法案，但是机构和公司将采取所有合理的步骤来保护您的隐私。

按照美国法律的要求，可以在http://clinicalTrials.gov上查看关于这项研究性调查课题的描述。该网站不包括那些可以识别您身份的信息。该网站中最多只会提供结果总结。您可以在任何时候搜索该网站。

在 发表这项课题结题报告的结果时，将会保持机密性。在研究期间，您的数据都将采用一个唯一的研究编号进行识别。在签署同意书时，你将授权您的研究医生在严格 保密的情况下公开您相关病史的细节。通过签署本文件，您也将同意与您的医生共同合作。如果您同意了本同意书的内容，那么将会把您正在参加本课题研究的情况 通知给您的家庭医生。

11. 将会对我提供的调查数据资料进行怎样的处理？

在采集、使用和储存您的调查数据资料时，将会采取安全的操作，并对这些调查数据资料的销毁制定相关条款。

12. 将会对课题研究性调查结题报告成果进行怎样的处理？

课题研究性调查结题报告，可 能向国际健康机构或国家健康管理机关提交，并可能发表在医学著作中以及在学术会议上。在任何研究结果中都不会通过姓名识别您的身份。结题报告可能会成为递 交给监管部门的申报文件之中，从而可以使监管部门确认本课题的现实意义，有助于人居健康科学的普及和应用，惠及全社会、全人类。

如果您能够坚持始终参加本课题研究性调查，提出要求，您可以适时从您的医生处获得一份课题研究结果总结。

13. 本课题研究工作的组织者和赞助者是谁？

本课题研究工作的组织者：由中国的以上海交通大学为背景的持有人居健康科学研究成果的民间科研机构——上海环科建筑科技有限公司组织发起，有上海交通大学公共卫生学院横向课题合作参与；在美国由纽约人居健康科学基金会（筹）（美国绿谷环科有限公司）直接组织，将有美国NIH、哈佛大学以及耶鲁大学合作参与。

本课题研究工作的赞助者：除由纽约人居健康科学基金会（筹）（美国绿谷环科有限公司）开展慈善募捐资金外，将由纽约生命健康科学文化有限公司鼎力支持。

14. 谁审核这项课题研究成果？

这项课题研究成果，拟向美国和中国国家健康管理机关以及国际健康机构提交审核。

15. 如果我有更多的问题或者如果出现问题，我可以联系谁？

如果您在课题研究期间的任何时间有关健康的任何问题，请联系以下其中一位列出姓名的人员。您也可以在发生紧急情况时联系其中一位人员。他们将会回答您的问题或给您建议。

15. 如果我有担心的问题该怎么办？

如果您有关于这个研究课题或研究开展方式的任何担忧或其他问题，您都可以联系您的研究医生或研究助理。

在您做出决定前，您可以花费足够的时间进行考虑，您也可以就本研究课题或研究开展方式，与您的家人、朋友或家庭医生进行讨论。

感谢您花时间阅读这份须知。

4. If you participate in the research, what will going on?

You will be asked to fill out listed forms

4.1Our staff will visit your home. They are 2-3 educated and trained women. Please take your time to fill out H wellness questionnaire.

If they find that you are probably suffering H wellness, they may film your living environment and send it to our experts to analyze, helping to you solve the problems.

If you have already suffered H wellness, they may suggest you to see a doctor. Please leave a copy of your record.

We promise that every piece of your information record is confidential and will never release to public. We fully respect your privacy.

4.2Our staff will revisit your place

The second time visit, our staff will bring the result from our experts to your home. After adjustments, we will follow your life changes and record it.

4.3Third time visit

After adjustments, we will ask your feel about recent living quality and check your health recovery condition. In addition, evaluating your doctor’s subjective opinion to finish our record.

5. What should I do?

Cooperate with our staff to record information. Will not influenced by any of our research process.

6. We will not recommend medicine to you.

7. Our research will not influence your daily life.

8. What will happen if you quit in the middle of the research?

You can leave the research at any point of time.

9. How to process the result of the research?

The result of this project will probably submit to international health organization or national department, in order to illustrate the whole picture of H wellness. The result of finding H wellness is a fruit for the whole world, thank you for being part of it and your contribution.

10. Is this research will be confidential?

All of your information will be confidential. Only will be reveal to our inside organization and related supervisors. What they do is just to evaluate the result of the research and will not be used on other purpose. Your private information such as name will not be disclosed.

Under related American laws requirements,the describe ofresearch progress can be viewed at http://clinicalTrials.gov. The content will not include your identity and other personal information.

Privacy is our first job. During our research, your statistics will be recognized by a unique series of numbers. After you signed consent forms, you automatically authorized our staff to research your condition under privacy policy. Besides, we will cooperate with your doctor and inform recent result to your doctor.

11. How to process my personal information?

We will collect, apply and record your information under 100% safe mode and if it is necessary, we will completely discard these files according to related policies.

12. What will happen when the project finished?

Our project will probably submit to international health organization or discuss in medical meetings. Projects will submit to related department to evaluate and get permission. All of the processes will not disclose any personal information.

You can also get a finished project evaluation for yourself if you completed whole research session.

13. Who are organizer and sponsor?

Organizer: Shanghai environment valley. Faculty: from Shanghai Jiaotong University who specialized in public health. There will be NIH, Harvard University and Yale University participating in this project.

Sponsor: American Green Environment Valley raises funds. NY Life Science will provide a Backup.

14. Who is responsible for evaluating this project?

This project will provide to USA and China healthcare management department and international health organization for evaluation.

15. Further information

If you have any question during research period, please contact following staff.

16. If I have concerns how to do?

If you have any other questions or concerns about the way to carry out research or study, you can contact your study doctor or research assistants.

Before you make a decision, you can spend sufficient time for consideration, you can on the way to carry out research or study, with your family, friends, or family doctor for discussion.

Thank you for taking the time to read this Notice.

If you agree to participate in the investigation of the subject, will provide you with a copy of this document and a copy of the signed informed consent form, as you keep. 

 Content & Methods课题研究内容和方法

如果我参加本项研究性调查，将会在我身上发生什么？

如果您愿意参加本项研究性调查，您将遇到以下三个事项：

一、我们研究调查组的志愿者，会初次到您住处来访问您——发现初访

我们研究调查组志愿者，一般是2~3名经过专门培训的女学生。她们初次上门，是帮助您完成《H症健康调查问卷》，会花费您的时间。

 


  Method方法

"H症"健康调查问卷

这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你现在的健康状况，我们保证不会向其它任何个人和团体透露问卷中涉及个人隐私的所有内容。

请仔细阅读表中指导性语句，若有不明白之处请提问，请注意不要花费太长的时间来决定你的答案；若为多次填写此调查表，请根据填表时实际状况填写，无须考虑上次填表所选答案。

请在下表中填写你的基本信息：

版权所有：

《美国纽约人居健康科学调查研究》课题组

“H症”健康调查问卷Ⅰ--生活习

如果她们发现您或者您的家庭成员患有H症，影响了健康，那么她们会建议您，从您住处的空间环境布局寻找根源。于是，她们将测绘并记录您的住处数据和影像，以便请教专家，对记录进行科学分析，帮助您寻出患症的原因。

如果您或者您的家庭成员患有的H症，比较严重，那么她们会向您索取您或者您的家庭成员以往在医院就诊的书面资料复印件，或者建议您去医院就诊，向医生真实反映您的病症，请求医生给予指导，并将此就诊记录保管好，把它的复印件交给我们的志愿者。

我们向您保证：她们在您住处测绘并记录您的住处环境数据和影像，以及就诊记录复印件，仅作为内部科学分析的依据、存档，绝对、并永远地不向社会流传署有您姓名或家庭的任何形式的上述信息，以保护您的人居健康隐私权。

二、我们研究调查组的志愿者，会第二次来您住处访问您——防治二访

我们研究调查组志愿者，请教了专家，带着专家对您或者您的家庭成员的分析研究，提出您的住处环境正确使用的调整建议方案。

希望您能够理解专家的善意，按照专家的建议，进行妥善调整；调整之后，主动关心您或者您的家庭成员的身体健康状况的变化，征求您的家庭医生或医院里为您检查负责的医生的意见和诊断，一并做好详细的书面记录，及时同我们研究调查组志愿者沟通。

三、我们研究调查组的志愿者，会第三次来您住处访问您——痊愈三访

我们研究调查组志愿者，根据您住处环境调整之后的身体健康状况的变化，以及专家的意见，对您或者您的家庭成阁员自身感知的“H”症康复情况以及医生的客观检查记录和诊断意见，做好公共卫生专业记录。

5.  我必须做那些？

在您决定参加本项研究性调查之后，对您的其他临床就诊、研究和治疗活动，不受任何限制，只希望您能配合我们研究调查组志愿者的问询调查、住处测绘和记录、住房环境调整、收集医疗档案以及健康情况的专业记录。

您根据家庭医生或医院就诊医生医嘱而服用的对症药物，在整个调查访问期间，不受调查访问的任何影响。

6.  研究调查组志愿者，不会向您或您的家庭成员发放任何药物。

7.  参加本项研究性调查，不会对您的健康产生任何不利和风险影响。

8.  如果中途停止参加本项研究性调查，将会发生什么？

您可以在任何时候决定中途停止参加本项研究性调查，且无需给出理由。

如果您是在我们专家为您提出建议并为您接受进行了住处环境调整之后，中途停止了参加本项研究性调查，“恢复”了以往的住处环境布局，则将会引起您以往的因环境引发的症状，重新“返回”到您的身上，可惜了。

9.  将会对研究性调查结果进行怎样的处理？

本课题研究性调查结果将撰写成结题报告，并可能向国际健康机构或国家健康管理机关提交，旨在告诉世界上的“H”症患者科普知识以康复健康，告诉建筑界、卫生界、环境学界、健康产业界一个创新概念：“H”症的新发现及其防治规律，是人居健康科学的核心成果，对人类的健康事业做出了贡献。在其中任何研究结果中，有您的奉献，但都不会通过姓名识别您或您家庭成员的身份。

10.  对我参与本项研究性调查结果的情况会保密吗？

对于您参加本项研究性调查的所有资料都将保密。如果您同意参加本项研究性调查，申办此研究课题的机构，可能会出于结果分析的目的而对您的病历进行检查。监管部门的授权人员也可能会查阅这些病历，用于检查该项研究是否正确实施。您的姓名将不会在课题研究机构之外的地方公开。

本项研究性调查期间所采集的所有数据资料，可能会被送交给一些国际机构和国家政府的相关研究人员，而这些国际机构和国家政府的法律规定保护您隐私的程度可能不及您所在国家的数据保护法案，但是机构和公司将采取所有合理的步骤来保护您的隐私。

按照美国法律的要求，可以在http://clinicalTrials.gov上查看关于这项研究性调查课题的描述。该网站不包括那些可以识别您身份的信息。该网站中最多只会提供结果总结。您可以在任何时候搜索该网站。

在发表这项课题结题报告的结果时，将会保持机密性。在研究期间，您的数据都将采用一个唯一的研究编号进行识别。在签署同意书时，你将授权您的研究医生在严格保密的情况下公开您相关病史的细节。通过签署本文件，您也将同意与您的医生共同合作。如果您同意了本同意书的内容，那么将会把您正在参加本课题研究的情况通知给您的家庭医生。

11.  将会对我提供的调查数据资料进行怎样的处理？

在采集、使用和储存您的调查数据资料时，将会采取安全的操作，并对这些调查数据资料的销毁制定相关条款。

12.  将会对课题研究性调查结题报告成果进行怎样的处理？