思考中医之 震为雷
个人日记
六经辨证
摘要：《伤寒论》是疾病总论，其主要精神，是在研究患病机体一般的反应规律。并在其基础上，讲求疾病的通治方法。每一种疾病除了它自己特有的规律外，同时还存在着所有疾病都具有的共同的一般的规律。不孕症也不例外,我以7个典型病案为例，介绍了通过六经方药辨证，来治疗不孕症的经过和体会。我认为，方证、药证是仲景诊疗系统的逻辑起点，六经辨证
张某，26岁，河北阳原人
初诊于1999年10月7日。婚后3年未孕，月经初潮16岁，一直先期，量多期长，色淡质稀，基础体温双相，卵泡期短，黄体不健。检查：形体消瘦，神疲乏力。肤色苍白，多年来时觉恶风自汗，微微发热，但体温正常，脉浮濡而略数，舌淡红苔薄白腻，腹诊无特殊。
治疗：按太阳病中风证论治，投以桂枝汤加味八剂解肌祛风，调和营卫，温摄经血。
熟地30克 当归30克 茯苓20克 山药30克 白芍30克 炙甘草12克 桂枝9克 生姜30 克 枣8枚
恶风稍减，自汗略敛，发热转微，脉浮濡不数。上方加黄芩10g，川芎6g，继服7剂。当月经适期来潮，量中，色暗红，偶有恶风自汗。桂枝汤加味，桂、芍量减半守方半月，诸症悉除，停药观察，来月经停有妊，后足月产1女婴。
按：所有疾病除了它各己特殊规律外，同时还存在着疾病的共同的普遍规律。不孕症也不例外。《伤寒论》援从诊治外感热病入手，研求患病机体的普遍反应规律，并在其基础上，讲求疾病的通治方法。即“诸病不离六经”，“伤寒之理万病皆通”。仲景自信《伤寒杂病论》中所揭示的诊治疾病的普遍规律，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源” ，医家“若能寻余所集，思过半矣”。
金元以后，经千百年临床实践的掏洗，医家逐渐认 识到 “《伤寒论》是疾病总论”。什么是疾病总论呢？，疾病总论就是诊治疾病的普遍规律的学说。值得指出的是，以“天人合一”、“整体和谐”为特点的中医学更加重视研究疾病的普遍规律。《内经》所谓的“通合道理”，其实质就是要求医生把医道（诊治疾病的普遍规律）与医理（诊治疾病特殊的规律）融会贯通。而医道和医理相比，“唯道是大”（老子），“道尽万物之理”（韩非），即医道处于主导地位是不容置疑的。正因为《伤寒论》是以《易经》太极阴阳论为哲学背景的医道，所以历代医家奉仲景为医圣，视《伤寒杂病论》为“玉函”、“金匮”。
此案患者，用伤寒六经辨证
二、 少阳病（经期下利兼不孕症）
李某，32岁，河北宣化人
初诊于2001年5月7日。继发性不孕5年，1999年9月流产后，月经后发，量中色淡质稀，1周净。基础体温测定双相，呈阶梯性上升，月经周期60天，卵泡期长达44-45天，黄体期仅8-9天。每次行经期，漉漉肠鸣，水样腹泻，经净后逐渐复常，平时胃胀痞满，嘈杂嗳气，便溏不成形，眠欠安而心烦，时发口疮，脉弦，舌淡红，苔薄黄腻。
腹诊：心下痞满而硬，背部至阳穴处强压痛，按之而舒。证属胃寒肠热，虚实夹杂的少阳痞证。
遂投甘草泻心汤：炙甘草、半夏各10克 ，黄芩、干姜各9克，黄连12克，大枣5枚，党参30克，15剂。并嘱其自我按压至阳穴，每日12次，每次半分钟。二诊时，心下痞硬减轻，经期腹泻次数大为减少，至阳穴压痛稍稍见减，便偏软，酌减分量，守原法治疗。末次月经在2001年7月2日来潮，经期仍投原方，月经净后停药观察。9月底，妇检已妊，来年5月，生1女孩，全家欢喜不尽。
按：六经辨证
如此例患者，前医者的不足之处，就是在仅仅注重于一脏一腑的局部异常 只在冲、任、肝、肾上寻原因，而忘记了在六经上求根本。
此案是少阳病变证。腹证“心下痞硬”是泻心汤类汤证的主要指标。但临床要确定为甘草泻心汤证时，必须考虑到伴随症状---“眠欠安而心烦”。可见“腹诊”与“四诊合参”并不矛盾。
三、 太阳、阳明合病（原发性痛经并不孕症）
郭某，29岁，吉林敦化人
初诊于2003年7月21日。患者15岁初潮，每于经期左胁下至少腹针刺样疼痛，疼痛向左腰腿部放射，经期尚准，经量稍少，色黯紫有块，行经不畅。延至婚后，诸证有加，婚后7年未孕。西医诊为原发性痛经并不孕症，中医曾投少腹逐瘀汤等祛瘀未效。诊见型体虽丰腴，但面色黯而少华，便秘，脉弦涩，舌淡紫有齿痕，苔白厚水滑。腹诊：腹部充实，两侧腹直肌挛急；左少腹急结，按之疼痛；左胁苦满。证属寒凝血瘀实证。
方投桃仁承气汤合大黄附子汤：黄芪30克 香附12克 白芍30克 生地20克 桃仁10克，桂枝15克，大黄、甘草各20克，元明粉10克（冲），附片10克，细辛5克（后入）。16剂，并嘱其用清艾条自灸左少腹急结压痛处，每日两次，每次15分钟。灸、药后，大便通畅，每日一行，左少腹急结消失，重按之仍有感痛，两侧腹肌也稍有挛急现象，乃转方桂枝茯苓丸料，连服35剂，每日按时坚持自灸，诸症悉除，经来痛消。停药观察，到2004年10月，停经，诊为早孕。此后胎孕正常，足月顺产。
按：患者瘀血阻滞征候明显，但泛投一般祛瘀剂却未果。虽然其中原因颇多，然而忽视腹证的特殊性可能是一个关键的因素。患者经期中出现自左胁下至少腹疼痛向腰腿放射的现象，是《金匮》所谓“胁下偏痛”而牵引他处疼痛的大黄附子汤的特殊腹证，“少腹急结，按之痛甚”是《伤寒论》中的桃仁承气汤证。据日本汉方家桑木崇秀经验，凡“下腹部（主要为左侧）有压痛与触及肿块时”是桂枝茯苓丸的腹证。
四、阳明病（经前紧张症伴不孕症）
张某，27岁，四川成都人。
初诊于2006年9月15日。患者消瘦，婚后四年未孕，月经量中，色暗红，无血块，每于经前10天左右出现烦躁、头疼、头晕、乳房胀痛 、腹泻、下肢浮肿等症，每值月经来潮后自行减弱。来诊时，适值经前诸症蜂起，且伴有口干、微咳、尿黄不利等象，脉弦细数，舌红苔薄黄。腹诊：全少腹胀满、脐下动悸。证属水热阻胞，阴津不足。
投以猪苓汤：熟地30克 柴胡12克 猪苓、茯苓、泽泻各15克 ，阿胶（烊）10g克 滑石粉（包）12克。7剂。并嘱其用清艾条自炙气海、关元穴，每日两次，每次10分钟。经此炙、药兼施后，诸症递减。嗣后，嘱其每月经前10天，服猪苓汤7剂并自炙关元、中极二穴。经此治疗3月，诸证基本消失，逐停治观察。到2007年5月娠妊试验为阳性，去年1月分娩，产1男婴。
按：经前紧张症，其病因虽多，而其病理基础却有相同之处，即经前数天雌激素浓度达到高峰，出现水钠排出迟滞而发生电解质平衡失调，细胞外液增加而出现水肿。因此刺激乳腺增生而胀痛。这种水肿不仅表现于体表，也存在于内脏，包括脑组织，因而出现头痛烦躁，。
用六经辨证
五、 少阳太阴同病（月经后期 输卵管积液兼不孕）
孙某，33岁，初诊于2005年5月10日。婚后4年未孕，自诉月经衍期，40—50日1行，量少不畅，经前1周乳房胀痛，西医妇科诊为卵巢囊肿并不孕症。现症见：神色忧郁、心悸而烦，口干苦而不欲饮，喜叹息，肩背拘急凝重、纳呆，大便溏薄、小便短黄，脉弦长，舌淡红苔白腻而厚。腹诊：胸胁苦满，脐上动悸，脐周及左少腹广泛性压痛。经络压诊：腰俞穴处有显著压痛。证属肝郁饮停、瘀阻冲任。
先投柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合方：柴胡、黄芩、当归、赤芍、川芎、白术、泽泻各10克，桂枝12克，干姜5克 ，生牡蛎30克 ，天花粉12克，茯苓30克 。
并以言语疏导，使其消除心理负担，加强治疗信心。经如此连续服药40多天，诸诊渐减，经前乳胀亦缓。原方再服2月，终于2006年9月受孕，来年得1男婴。
按：此案根据患者口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、脉弦等诊断为少阳病柴胡证，又根据纳呆、便溏、小便频短而涩、右下肢略有浮肿、舌淡白有齿痕、苔白而腻、脉弦紧而滑等脉症诊为太阴寒湿为胜，予以柴胡桂枝干姜汤疏解少阳并温散太阴。由于月经衍期而量少的原因常常是因为血虚，患者也存在着当归芍药散的腹症故投与当归芍药散养血活血利水，因为血虚会导致水湿相对地盛，所以投与当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤的合方。这样不仅疏经活血，急则治标，同时养血行水，既为治本。当归芍药散的腹证，《金匮》中仅提到“腹中绞痛”，语焉不详。
六、少阴病（带下病兼不孕症）
孙某，27岁，河北邯郸人
初诊于2006年3月7日。婚后5年未孕，白带清稀量多，西医诊为宫颈炎、子宫发育不良、卵巢功能低下所致之不孕症。其基础体温单相。现症：神疲，下睑暗黑，全身肌肉不时跳动。心悸气短，大便溏软不成形，下肢沉重，经前略有凹陷性水肿，月经经期稍延后，月经量少色淡而稀，脉濡细，舌淡形大有齿痕，苔白厚。腹诊：全腹膨满，按之软弱缺乏弹力，脐上腹部主动脉的悸动应手。证属少阴阳虚水泛。
投大剂真武汤：熟地30克 杜仲12克 山药30克 肉桂9克 附片30克（先煎半小时），白芍12克 茯苓30 克 白术15 克，生姜5片 。10剂，并嘱其每日用清艾条自灸脐上动悸处（水分穴）15分钟。灸、药后，白带减少，其他诸症亦减轻。再以原方投服50剂，至6月初，测基础体温，出现排卵体温，7月底，已知妊娠。因左少腹有轻微压痛，时有下肢浮肿，又给予当归芍药散，间断性服药两个月。2007年3月果然临盆，产1男婴。
按 ：患者一派少阴真火虚衰、肾阳不振、水气四泛之证，故白带清稀而多，肢冷肌悸、心悸便溏。据“月经周期前半月为阴，后半月为阳”（赵松泉语）的理论，可把基础体温低水平单向诊为阳气不振的潜症。据脉症投真武汤，重用附、术，并加自灸水分穴，得致天明日丽阴霾尽化而大奏功。我认为腹证不仅是选方的依据，其所在部位亦是针灸治疗的重要位置。
七、厥阴病（闭经、不孕症）
章某，３２岁，河北蔚县人
2004年２月１０日初诊。已婚５年未孕，初潮１８岁，月经一直衍期，３－４月一行，近８个月一直闭经，基温单向，西医诊为继发性闭经（原因待查）。面色淡青不华，少腹冷痛，形寒肢冷，唇周干燥，手足心皲裂而寒冷、大便溏细，白带量多而清稀，脉沉紧，舌质淡暗苔白厚而腻。腹诊：下腹部胀满，按之松软如棉，无肿块。经络按诊：腰俞穴处有压痛。证属厥阴病，肝经气血凝阻，阳气失宣。
予以温经汤：当归30克 半夏12克 麦冬各3０克，党参30克，阿胶１０克（烊），丹皮、川芎、桂枝各12克，甘草9克，吴萸3克，干姜3克。。经如此治疗50天后，基温双相，出现排卵征象，后再续服原方加定期刺血，终于2004年12月妊娠，后顺产1男婴。
按 ：厥阴病的病机特点是阴阳顺逆、阴阳消长、阴阳错杂，其中还涉及肝气的疏泄以及相应的血证。厥阴病中的常用方剂当归四逆汤和当归四逆汤加吴茱萸生姜汤皆以当归命名汤方，则厥阴多病血证的特点卓然可见。温经汤由当归四逆汤加吴茱萸生姜汤的加减化裁而成。载《金匮?妇人杂病门》，主治“小腹里急、腹满、手掌烦热、唇干口燥”，“亦主妇人少腹寒、久不受胎……或月水……至期不来”，是仲景用以“养血温经”的良方。腹诊以少腹冷痛，胀满，按之无力及无肿块为目标。此案方证相符，故经汛自调而有孕。闭经一病，查腰骶部常有敏感压痛点，特别是腰俞、腰阳关、十七椎下（日人称之为上仙穴）等处穴位更是明显多见
所以金代医家刘完素倡导“天癸既行，皆从厥阴论之”。
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