天涯何处

指导时间：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　档案号：

1、姓名：    ，年龄：  岁，性别：  （男/女），出生日期： 　　 ，身份证号：    

2、身高：   厘米

3、体重：   公斤，体重指数（BMI）    （正常/超重/肥胖/低于正常）

4、腰围：   厘米

5、臀围：   厘米  ，腰围/臀围比例    （正常/高于正常）

6、民族：   （汉/满/回/蒙/其他）

7、信仰：宗教　　　；非宗教　　　。

8、户主姓名　　　　，与户主关系　　　　　　

9、家庭住址　　　

10、联系电话：座机　　　手机　　　　　。

11、Email电子邮箱　

12、文化程度：文盲/小学、初中/高中/大专/大学及以上

13、婚姻状况：未婚/已婚/再婚/丧偶/离异

14、职业：公司员工/教师/工人/商业服务业/其他　　　　　

15、上一年家庭平均月收入：　　　元以上（家庭成员年总收入/12）

16、家中人口（　）人，平均人均月收入（　　）元。

17、性格特点：内向/外向/急躁/迟钝，　如何面对挫折：逃避/面对

18、医疗保险类型：社保/公费医疗/企业自负/大病统筹/自费

19、生活习惯：规律/熬夜/加班/无规律

20、工作压力：一般（　）较大（　）巨大（　）

21、吸烟：否（　），是（　），曾经吸烟已经戒烟（　），（　）支/日，吸烟（　）年

22、饮酒：否（　），偶然（　），经常（　），（　）次/周

23、联系方式选择：座机（　），手机（　），电子邮箱（　），ＱＱ（　）

24、联系时间选择：白天（　）点到（　）点，晚上（　）点到（　）点，或任意时间（　）

25、其它需要说明的问题：请注意保密（　）。

制定指导方案前还要了解的情况　：症状表现，大小便情况，女性月经周期、量的多少、颜色、有无血块、有无痛经、生育流产史、睡眠情况，医院检查情况等。