颈椎病

以前多称为颈椎综合症。颈椎病作为一门病症的时间并不很长,大约近二十多年来由于医学科学迅速发展对颈椎病的发病理和治疗方法不断的认识和提高,确定临床分型,多种方法的治疗,中西医结合的综合治疗,积累了丰富资料,成为伤骨科临床上常见的病证。

《内经·痹论篇》“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《至真要大论篇》“诸痉项强,皆属于湿。”本病临床表现为颈项强痛,严重者上肢或下肢痉紧,疼痛麻木。故在中医学上应属痹证范畴。《证治准绳》对本病论述较详; “颈痛非是风邪,即是气挫,亦有落枕而成痛者,并宜和气饮食后服。按人多有挫闪,及久坐并失枕而致项强不可转移者,皆由肾虚不胜生肝,肝虚无以养筋,故机关不利……。”这里明确指出颈椎病的病因;其一是受风寒湿邪的侵袭;其二是挫闪外伤;其三是肾虚不能生肝,肝肾同源,肝肾互相滋养以致筋骨衰退。这些病因,往往互为影响。例如,肝虚损则外邪易受侵犯,颈部组织退变转动限制则容易发生扭伤。扭挫伤又会加速颈椎筋骨退变的进程。

颈椎病临床症状表现不一,有的症状典型明确诊断比较容易。有的是以主诉症状为主,临床检查缺乏阳性体征往往一时难以确诊。当前CT扫描,核磁共振等影像医学检查,为本病的诊断提供了可靠依据。但在必要时应请神经科会称以排除其它病变。

魏氏伤科称本病为“颈椎缓症”,这是与落枕等颈部急性疼痛相对而言。是颈部慢性疾病,好发于四十岁以上中、老年人,肝肾不足,筋骨退化,或受外邪或积劳成伤等,是本病重要成因。现代医学认为颈椎病的病理变化,主要是颈椎间盘变性,以致颈部耐压性与率拉性功能减退,椎间盘组织向四周或某一方向隆突膨出,相邻椎体不能稳定,于是椎体边缘产生磨擦,牵拉刺激,久之椎体边缘骨质增生,软组织或神经根或脊髓受累,或骨节序列发生改变,于是出现各种症状。本病多见于从事财会、誊写、缝纫等职业者,由于长期处于低头强制体位、颈部组织疲劳,气血不和而发病,有的患者,尤其是女性,未到中年即已发生。

魏氏伤科对颈椎病以往根据临床表现,分为:颈痛型、颈肩臂痛型、颈背痛型、颈头痛型、缩合型五种,手法与药物等治疗,各有不同要求。现今临床上比较一致的分为颈型,神经根型,脊髓型,椎动脉型,交感神经型以及互相掺杂的混合型等类型,各有其病理与临床表现特征,比较符合实际,指导临床辨证施治,获得良好效果。

(一)颈型颈椎病:

也即是颈痛型,多为一侧或一侧较重一侧较轻,颈部疼痛,左右回顾不利,以青壮年为多见。属颈椎病早期,经妥善治疗及注意休息后,症状即得到改善或消失。

1.病因病机与临床表现:

过于劳累,工作姿势不当,或睡眠时枕头高低不适宜与头颈未放正,以致颈部肌肉、韧带、关节囊等紧张挛缩。或小关节轻微错缝,左右失去平衡。或受外邪。经络气血循行受阻,发生疼痛,活动限制。受累的部位多为胸锁乳突肌、斜方肌上部、颈长肌等的一侧或两侧。一般3-7天后症状能自行缓解。颈型疼痛可呈间歇性发作,劳累加重,休息减轻,受风寒加重,保暖后减轻。少数患者可出现上肢、头部放射性疼痛。

2.检查辨证:

魏氏伤科检查颈项步骤:(1).检查颈部活动范围,先查左右旋转活动,再查左右侧屈及前屈后伸活动,有无限制和限制的程度。并察看颈部两侧肌筋有无肿胀或紧张。如因落枕所引起者多为颈部一侧活动限制。(2).摸触颈项部周围肌筋软硬程度并寻找压痛点,颈椎棘上或棘间压痛,多数有既往疼痛史,X线摄片可能有颈椎生理曲度变直,或有轻度梯形改变,此种颈痛比较明显,如伴有头痛者,多为夹有风寒,活动板滞头颈沉重无力,多为水湿滞留(神经根水肿)气血不得宣通。(3).摸会厌部是否松弛灵活,呼吸和饮食有否异常,以防咽喉部有其它疾病。颈痛型特点是肩关节活动正常,肩背部无明显症状。

3.治疗:

手法治疗:常规手法为治疗颈椎病的基本手法,患者取坐位,医者立于患者身后施法,具体操作如下:

(1).运用拿法拿肩井部,拇指点揉法点肩中俞,两种方法交替操作,由轻而重,由浅入深,使肩井部肌肉放松,气血通畅。(2).头部上提,牵引颈部,魏氏伤科称为“提阳”法。医者使用双手捧住患者头部,手掌捧住枕骨部,手指捧住下颌部,缓缓用力将患者头部上上提,并使头颈部作左右旋转和左右侧屈活动各三次。此可使颈椎间隙增宽,以正骨理筋,缓解肌肉痉挛。(3).使用两手食指、中指,搓揉颈部两则项肌,胸锁乳突肌,以及斜方肌上部。由下而上,由上而下,反复搓揉。当搓揉时指下感到某一部位肌肉等显得拘急,疼痛明显,针对这一部位作重点搓揉。(4).医者立于患者身侧,一手固定头,一手拇食两指拿,按揉颈部肌肉,上下来回移动10～20次左右,两手均须进行。尔后再用大鱼际或掌根按摩颈、肩、背三角区域(相当于肩中俞穴位的周围),一般十次左右,两侧均须操作。(5).侧屈椎颈部,医者一手按住患者头部使颈部尽量侧屈,另一手拇指指腹沿项肌及胸锁乳突肌自上向下推,推至颈根时,再轻轻按揉。左右相同,可使肌肉舒展。(6).医者立于患者身侧,用两手拇指,一指点揉患侧合谷穴,指点揉缺盆穴,上下交替操作。然后站在患者前面双手拇指同时点揉两侧缺盆,约十次左右。以使颈肩经络气血贯通。上述六步手法依次完成后作为一节,连作三节,作为一次手法总重,每周2～3次,4～6周为一个疗程,根据症状疗程可以缩短或延长。各种类型颈椎病在常规手法加减。

内服药物:颈型颈椎病,无明显特殊症状表现者可单用外治。如局部痉强,转动牵制明显,内挫挟有外邪者须内服方药,青皮,陈皮,枳壳,香橼皮,香附,葛根,川芎,当归,桑枝,路路通,秦艽以理气活血,祛风止痛。

外用药物:颈项洗方(魏氏秘方)兔儿酸,桂枝,刘寄权,五灵脂,伸筋草,秦艽,红花,苏木,桑寄生,紫藤枝,大蓟,小蓟,乳香,没药,煎水局部热敷,早晚2次。每剂可用2～3天。可舒筋通络止痛,滑润筋膜。治颈部扭挫伤,积血疼痛或颈椎病引起颈项板滞,疼痛等症。

(二)神经根型颈椎病:

此型在临床上最为多见,据有关文献记载,约占60%以上。因此,这一类型颈椎病在辨病的同时须结合辨证。

《内经·上古天真论》云: “三八肾气平均,筋骨劲强”, “五八肾气衰,鬓坠齿槁”, “七八肝气衰,筋不能动,天癸竭精少,肾藏衰,形体皆竭”。这是人体成长衰退的生理过程,虽然难以抗拒。但如饮食有节,起居有时,善于养身,则可延缓衰老,以减少骨与关节退变,推迟或避免本病的发生。

1.病因病机与临床表现

颈椎间盘退化后以致膨隆或突出,骨节失稳,骨质增生,骨刺形成等均能造成神经根的刺激或压迫,而发生各种症状。病变的部位不同,其临床症状表现亦各异。常见的为根性神经痛,并放射至肩背、手臂等部位,头颈放在任何体位均难减轻痛感。麻木,握力减退或感觉改变。

肝肾亏损,气血不足则易受外邪侵犯,颈椎退变后活动范围限制,则容易发生扭挫或劳损,多种因素互为影响,所以颈部出现复杂症状,不仅是颈部还会影响其它疾病的发生。

由于病变部位不同,经络气血分布不同,疼痛部位亦不同。魏氏伤科在临床上分为颈头痛,颈肩臂痛,颈背痛,颈胸痛四种,以利于手法的辨证施治。

2.检查辨证:

与颈型基本相同,神经根型者疼痛范围较广,表现部位因病而异。疼痛程度较剧,其性质有隐痛,有刺痛,有固定部位痛,有触电样放射痛,有持续性痛,有间歇性痛等不同。临证时还有主要痛点与次要痛点的辨别。椎间盘病变者,压颈试验疼痛加重,提牵颈椎疼痛减轻。骨质增生椎间孔狭窄者,压颈加重,牵颈则不见减轻。钩椎关节狭窄变尖以及椎体后缘骨质增生明显者,压颈试验无特殊改变,牵颈后症状有所改善。颈椎病退变节段多发生于颈椎4～5,5～6,以及颈椎6～7,颈椎7-胸椎1的部位,其中以5～7之间较多,除肩臂疼痛外,肱二、三头肌力可能减退,前臂桡侧及拇指有麻木感。颈椎3～4和4～5之间退变,疼痛上引枕部或头部。颈椎6～7或颈椎7-胸椎1之间退变,其疼痛可影响背部及胸前,手臂尺侧或中小指麻木感。或有肌肉萎缩,握力减退。影像医学等检查有助于明确诊断。

肝肾阴虚者,头目眩晕,易怒,耳鸣,口干,记忆力减退。脉细软或细弦,舌红干燥。少数病例阴阳俱偏虚,多见于年龄较高患者。气滞血凝者,疼痛较重,肢体乏力,脉涩,舌偏红或紫。外邪侵袭者,肢体沉重或形寒肢冷,关节酸痛乏力,阴雨天症状加重,脉缓或紧,苔腻。损伤者,根据损伤史,检查确定其损伤性质程度。

3.治疗:

手法治疗:不同症状均先用常规手法1-2节。颈头痛,颈枕痛加法:1.医者立于患侧,先用拇、食二指交替点揉患者枕骨外隆突下方(相当于脑空穴),后用腕部掌侧豌豆骨按揉同一部位,一般10～20次左右;2.用拇、食指点揉合谷、风池、风府等穴;3.如患者伴有前额疼痛,再加推印掌,用拇指由额前中部推向两侧,并按揉悬颅,一般须反复施法2～3节。可以祛风通络镇痛。颈肩臂痛加法:1.医者手掌紧对患者手掌,患者腕部背屈,上肢置于旋后与后伸位,使患者肱二头肌处于牵拉状态。医者一手用小鱼际肌从肩前自上而下按推,通常5～10次。然后将患臂屈肘内翻位放在其身后,点揉冈上肌,肱二头肌长头疼痛点,同时掌根推肱二头肌及肱三头肌5～10次。此二步手法可使长形肌肉松弛,经络气血通畅。最后将患肢前屈上举,逐步活动增高,使关节囊松开以灵活关节。如肩部痛点广泛,可由助手抬住患者肘部,使患肘屈曲外展,肘与肩放在同一水平位置,医者用双手拇指对其痛点进行弹拨点揉。疼痛部位以肱二头肌长头,冈上肌,大小圆肌以及肩胛下肌等部为常见。按“以痛为俞”的原则,找准痛点施行手法。病情较重者加俯卧位手法,嘱患者头胸伏于枕上,医者点揉、按揉天宗穴及其上下痛点,相当于斜方肌上下部以及冈下肌等部位,双手拇指并齐同时操作,要有酸楚得气感,而后再用掌根作同一部位按揉;按揉肩井窝(沿斜方上部前侧),力量须深透,酸楚程度以患者能够忍受为度;最后用手掌或掌根大范围地按摩颈肩背三角区域,每一步手法约10次左右。以上三步手法作为一节,连作三节。点揉或按揉手法时,医者可借用自身体重力量,因此,卧位比坐位力量要强。疏通经络,消除痛点作用的作用也较佳。颈背痛手法:患者取俯卧位,医者用双手拇指点揉背部菱形肌痛点(相当于膏肓穴)。如拇指力量不够,可用尺骨鹰嘴点揉,点揉力量须控制恰当,以免发生损伤。然后用掌根推揉背部两侧,由下向上推,两侧的鞭形肌及斜方肌和脊柱中线均须推揉,每一侧10次左右。如天宗穴有明显痛点,再加用点揉、推揉及按摩等手法。以上手法连作三节作为一次手法用量。颈胸痛加法:此症临床比较少见,可按揉、推拿胸腋部胸大肌、胸小肌以及肱二头肌等舒筋通络。常规手法与加法,同样每周2～3次,4～6周为一个疗程。

内服药物:

肝肾阴虚者六味地黄丸(小儿药证真诀)加味,熟地,山萸肉,淮山药,泽泻,茯苓,丹皮,枸杞子,女贞子,制首乌等滋补肝肾。阴虚及阳,伴有轻度阳虚者可酌加仙灵脾,鹿角霜助阳药味。年高肾阳不足,形寒怯冷,兼有腰膝酸楚无力,宜补阳兼补阴,可用仙茅,仙灵脾,巴戟天,枸杞子,制狗脊,肥知母,炒黄柏,炙龟版,楮实子等补肾健骨。气滞血凝者宜理气活血止痛汤(魏氏秘方)橘络,枳壳,佛手片,鲜生地,白芍,枇杷叶,生甘草,乳香,没药,参三七,当归尾,地鳖虫,香谷芽。行气活血祛瘀止痛,根据具体症状适当加减。外邪侵袭者常用方剂为羌活胜湿汤(李东垣方)羌活,藁本,蔓荆子,独活,防己,川芎,甘草。除风祛湿,湿重可加茯苓,米仁。寒胜可加,桑枝,桂枝,秦艽,威灵仙等温经通络,祛风化湿。外用药物:同样可应用颈项洗方。但注意肝阳上亢,血压过高的患者不宜外用洗方,以防热敷后症状加重。

导引疗法:

(1).回头望月导引:患者站立,心神沉静,呼吸调整平均。两上肢外展横抬至两肩水平,左右需平衡。而后上臂保持原位,下臂 中位屈肘向上,食指竖起与头顶平行。拇指与三、四、五握紧。姿势放正后开始锻炼。头部向左转动,两眼向左方食指指端平看,视线接触到指端以后头即改换方向,移向右侧,两眼向右方食指指端平看。左右各看10次左右。转动时头要端正,两目平视,两肩臂向后伸,胸向前扩。锻炼完毕后,两手臂轻轻放下。此法作用于颈部两侧,由于上肢处于横抬后伸的位置上,使两颈部和肩部前胸部的肌筋处于紧张状态,而后头向左右旋转,可使肌筋得到磨擦改善局部微循环。同时使肩颈部,前胸部的肌筋得到牵拉松弛,促使痉挛解除,疼痛消失。适用于项肌,斜方肌上部劳损,颈椎退变所引起的颈部疼痛,左右旋转活动不利。

(2).俯仰头导引:患者取站立位或坐位均可,两手撑住腰部。开始时头尽量前俯,下颌部能碰到或接近于缺盆骨(胸骨柄)为宜。然后缓缓使头部尽量上仰,颈部放松过伸,头向后垂。在前俯后仰动作的过程中,不能动作过快,前后活动幅度要逐渐加大。轻症锻炼5～10次(俯仰作为一次)。症状较重者由2～4次逐渐增加至5～10次,每天2～3次锻炼。此法可使颈部产生过伸过屈的动作,前后肌筋得到伸缩,有利于颈椎前后恢复平衡。一般用于颈椎损伤后期,颈椎病生理弧度变直,颈部伸屈活动受限。锻炼时不能用力过猛,如有上肢麻木或头晕者应停止锻炼。

(3).侧头导引:两手撑腰或两手抱于胸前,或两手背附于腰间,三种姿势均可。以右侧颈部为例,头向右侧尽量作侧屈活动。侧屈时头须端正不可偏前偏后,如向左侧活动困难,则头应尽量向左侧侧屈锻炼。两侧活动均有困难,则左右均须侧屈锻炼。症状轻者每次锻炼10～20次,症状重者开始4-8次,以后逐渐增加,可以一侧锻炼,也可以左右两侧交叉锻炼,每天2～3次。此法以左引右,以右引左,伸弹大小筋络,使其恢复常度。使气血运行逐步畅通,活动功能恢复。

神经根型颈椎病自我保养十分重要。

(1).颈部保暖,应穿有衣领的上衣,寒冷季节须用围巾,避免受风着冷,使气血循环正常,有利于颈椎病康复。

(2).枕头高低要适当,如颈椎生理弧度变直,须用圆形枕,其规格为直径2.05cm,长45cm,内装600g鸭绒,枕在颈部促使生理弧度恢复。

(3).工作时应有一定时间作肢体运动。除以上导引活动方法外,其它肢体活动也有帮助。

较重病例可用枕颌牵引,重量为2～3公斤,每天牵引时间累积应为4小时。例如,晨起1小时,午休1小时,临睡前2小时。牵引过重有时会起不良反应。

(三)脊髓型颈椎病:

是颈椎病中严重的病症,除神经根症状外,脊髓受压或刺激,或脊髓受伤,不仅出现上肢,而且出现下肢的感觉和运动障碍。受压或刺激,上肢症状明显,下肢症状较轻或不明显者,治疗效果较佳。如压伤变性或有损伤,下肢肌肉紧张无力,行动不利,或排尿困难则难以治疗。

1.病因病机与临床表现:

颈椎间盘退行性病变,失去弹性而突出;颈椎椎体后方骨质增生,骨嵴凸起;小关节的增生;黄韧带增厚或钙化等多种原因,均可压迫或刺激脊髓而发病。椎管先天性矢状径狭窄亦是本病因素之一。有人曾对脊椎型颈椎病摄X光,研究证明患者其颈椎椎管矢径在C4～C7平面比正常人小3.02～3.72mm,说明椎管大小与脊髓型颈椎病发病有关。

本病有临床表现有轻中重的不同:轻型主要为上肢的一侧或两侧麻木无力,肩臂腕手指等部疼痛,有轻有重,或为烧灼感痛,或为刀割样痛;中型主要为下肢麻木疼痛,行走时有踩在海绵体上弹性感觉。或一侧,或两侧,或一侧的上下肢。或一侧上肢对侧下肢。呈现感觉改变或运动障碍;重型则四肢疼痛,麻木无力,活动困难。后期要影响到大小便的功能。

2.检查辨证:

常规检查如前。如原有神经根型颈椎病,进而成为脊髓型者有颈部症状。一般脊髓型颈椎病颈部症状并不严重。肢体麻木,萎弱无力,运动功能障碍者,同时有颈椎病史,常有发作,而后出现脊髓束症状,应拟诊为本病。

生理反射异常,上肢肱二头肌、三头肌,下肢膝跟反射亢进或迟钝,消失。病理反射方面以霍夫曼氏征为阳性。严重病例则出现踝、髌阵挛。或巴彬斯基征阳性。屈颈试验对本病比较敏感,当屈颈时下肢或四肢可有触电样感觉。但脊髓型颈椎病的病十分复杂,既有压迫因素,也有外伤因素,还有脊髓血供障碍因素,在临床应详细辨证。尤其是应与神经科疾病作鉴别诊断。由于CT与核磁共振等检查仪器的进步,为本病明确诊断、辨证施治提供了依据。

3.治疗:

手法:常规手法1～2节,但常规手法中第2步与第5步手法施法时要轻而柔和,然后加法。患者取俯卧位:(1).医者用点揉,按揉,按摩等手法使斜方肌,岗上肌,岗下肌,菱形等放松;(2).双手拇指沿颈椎棘突傍侧,由下而上点揉,指力控制力量要柔和恰当,使颈项肌筋弛松;(3).用手部大小鱼际肌交替地按揉颈椎与上部胸椎棘上与棘间,以使韧带与小关节松解;(4).用掌根平推背部颈胸椎段两侧,由下向上平推,当推至颈根处时随即转向横椎至肩后,这是反经络走向平推,可以理气活血。四步手法作为一节,连作2～3节为一次手法,每周2～3次。4～6周为一个疗程根据疗效可缩短或延长。手法可缓解软组织痉挛,对椎管可起到减压的作用。

内服药物:颈部突出物压迫脊髓时,首先压迫血脉,以致引起不同程度的脊髓局部缺血,颈项无力,面色不华,心悸不寐等,脉细软,舌淡苔薄白,宜补气养血汤(伤科补要方)人参,白术,甘草,茯苓,生地,当归,白芍,川芎,黄芪,肉桂,以治营卫不足气血兼补。有外伤因素者,血瘀阻滞,颈痛颈重,脉弦,舌红苔腻,宜和营止痛汤(伤科补要方)赤芍,当归尾,川芎,苏木,陈皮,乳香,桃仁,续断,乌药,没药,木通,甘草。以活血通经止痛,祛瘀生新。并作随症加减。颈椎筋骨退变较重,间隙变窄,骨质疏松增生,头昏。宜四子散(魏氏秘方)枸杞子,女贞子、桑椹子,功劳子,随证加味以补肾养肝。四肢疼痛麻木,或有触电样感觉,上下肢出现病理反射,以上肢为主者宜伸筋活血汤(魏氏秘方)伸筋草,川牛膝,制狗脊,秦艽,当归,桑寄生,川木瓜,杭白芍,川断,乳香,没药,杜仲,生甘草。伸筋通络,活血镇痛。应临证加减。下肢症为主者宜独活寄生汤(千金要方)独活,桑寄生,杜仲,牛膝,细辛,秦艽,茯苓,桂心,防风,川芎,人 参,甘草,当归,白芍,干地黄。以补肝肾,益气血,祛风湿,止痹痛。

李国衡在临床上对脊髓通畅视为重点,其次解痉以进行药物加减:气滞血凝者酌加青皮,川芎,制三棱,蓬莪术等;气虚少血者酌加黄芪,当归,首乌等;水湿滞留者加用汉防己,生米仁,猪苓,茯苓,赤小豆等利水化湿消肿。上下肢有痉挛现象者宜加胆南星,防风,葛根等化痰祛风解痉。

外用药物:颈项洗方,化瘀洗方(见前)。

枕颌牵引方法要求如前。颈围固定可以防止病情加重,有利于颈椎病恢复。颈围市上有售。

(四)椎动脉型颈椎病:

椎动脉型颈椎在临床上比较多见。易与其它疾病相混淆。本病为椎动脉受压或刺激及其他因素致血管狭窄、扭曲等而发病。主要表现为椎-基底动脉供血不足。

1.病因病机与临床表现:

由于颈部钩椎关节骨赘增生、椎间盘病变,颈椎骨节不稳,钩椎关节松动错缝,创伤或血管等因素,以致脉络血流不畅而发为本病。近来有研究提示全血粘度增高,影响流速,颈头部供血不足,也为本病的重要病因。魏氏伤科认为本病分标本两个方面,标是指劳损瘀滞或外邪,本为气血不足、肝肾亏损,多数为标本兼病,只是有所偏重。

临床表现主要为发作性眩晕,恶心,呕吐,或有耳鸣。较少病例头颈较快较大幅度转动位置时会突然猝倒,但头脑清醒,可自动爬起。头颈位置端正,头晕等症状即缓解。

2.检查辨证:

X线摄片正位片可见椎体钩椎关节侧方骨赘增生,斜位片椎间孔变窄,侧位片可能椎体梯 形改变或生理曲度变直。TCD(多普勒脑血管图)及椎动脉B超可提示椎-基底动脉,椎动脉血流速,流阻及血管形态改变以帮助诊断。

根据魏氏伤科经验,结合李国衡实践认为,本症内治是主要,一般分为四型:肾虚肝旺型:口干,心烦少寐,多梦,急躁易怒等。脉弦数或弦细,舌质红,苔薄白或黄腻;气血两虚型:面色少华,心悸少寐,气短懒言。脉细软无力,舌偏淡,苔薄白;气虚瘀滞型:神疲肢体沉重,肩背肌筋拘紧酸胀,脉缓或脉涩,舌质干,苔薄白或有瘀点;痰湿阻滞型:肢体困倦或肿胀,食欲不振,舌胖嫩,苔白滑腻。