天涯寂月

姓名   性别   年龄   现住址   电话   抽烟史：有。无。  饮酒史：有。无。

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    初诊日期 ：

1.主要疾病简述。

第一大项

2.颈椎选项。（颈椎无不适。颈椎不适。颈椎强。颈椎疼。颈椎响。颈椎既往有问题现在无。）

3.后背选项。（后背无不适。后背沉。后背凉。后背疼。后背既往有问题现在无。）

4.腰部选项。（腰部无不适。腰痛。腰酸困。腰部既往有问题现在无。）

5.小腿抽筋选项。（小腿肚无不适。小腿肚经常抽筋。小腿肚偶有抽筋）

6.足跟痛选项。（无足跟痛。曾有足跟痛。足跟痛。）

7.全身疼痛选项。（全身不疼。全身酸困疼痛不适。）

8.怕冷选项。（不怕冷。冬季手脚冰凉怕冷。）

9.出汗选项。（出汗正常。平素不易出汗。平素多汗。盗汗。）

10.对受凉和冷风吹的反应选项。（受凉或冷风吹无流涕流泪。受凉或冷风吹流涕流泪。）

第二大项

11.手足心热。（手足心不热。手足心热。手心热。足心热。）

12.体力及精神选项。（体力及精神好。体力及精神一般。体力及精神很差。）

13.睡眠选项。（睡眠正常。睡眠较差。睡眠时好时坏。总想睡但睡不着。睡眠不实。失眠。睡眠多总睡不醒。）

14．尿量选项。（尿量正常。尿频。体内不存水喝水后马上就要去洗手间。小便不利。）

15.尿色选项。（尿不黄。晨起尿黄白天不黄。喝水少时尿黄喝水多时尿不黄。不管是否喝水多少都黄。不知道。）

16．头发选项。（头发正常。脱发。白发。头发干枯。）

17．感冒发烧选项。（近几年没发过烧。近几年发过烧。）

第三大项

18.头晕选项。（无头晕头昏。头晕头昏。头沉。头蒙。曾有过旋转性头晕。）

19.耳鸣选项。（无耳鸣。偶有耳鸣。曾有耳鸣。长期耳鸣。）

20.眼干涩选项。（无眼干涩不适。眼干涩不适。）

21.口苦选项。（无口苦。偶有口苦。晨起口苦白天不苦。白天口苦。全天口苦。）

22.咽干选项。（无咽干。偶有咽干。晨起咽干。长期持续咽干。咽部异物感。）

23.恶心呕吐选项。（无恶心呕吐。偶有恶心。偶有恶心呕吐。）
24.咽部痰浊选项。（咽部无痰。晨起咽部有痰。咽部一直有痰。）

25.胸闷选项。（无胸闷。偶有胸闷。反复胸闷。经常胸闷。）

26.心慌心跳选项。（无心慌心跳。偶有心慌心跳。中午饥饿时心慌心跳。经常心慌心跳）

27．情绪选项。（情绪稳定。情绪低落。抑郁。易心烦。情绪亢奋易激动。爱生气。情绪不稳心情时好时坏。）

28.肩膀选项（无肩膀痛。肩膀酸困。肩膀时痛。肩膀痛。）

第四大项

29.夏季怕热选项。（夏季不怕热。一般化。夏季怕热。）

30.面部选项。（脸不爱红。饮酒、吃辣椒、激动时脸爱红。脸油气大。脸爱出汗。）

31.牙痛选项。（无牙痛史。有牙疼史。）

32.口臭选项。（无口臭。不知道有否口臭。偶有口臭。经常口臭。）

33.口腔溃疡选项。（无口腔溃疡史。偶有口腔溃疡。反复口腔溃疡。）

34.食欲食量选项。（食欲正常。食欲稍差。食欲差。食欲时好时坏。食欲亢进不挑食食量大吃饱了还想吃。）

35.胃痛胃酸选项。（无胃痛。无反酸。有胃痛史。有反酸史。）

第五大项

36. 腹痛选项。（无腹痛史。偶有腹痛。经常腹痛。）

37.腹胀选项。（无腹胀。偶有腹胀。经常腹胀。）

38.肠鸣选项。（无肠鸣。偶有肠鸣。经常肠鸣。）

39.大便选项。（大便正常成形不干不稀。大便每几天几次。大便初头干后面不干甚至稀。大便不干但排便费劲。大便不干但不通畅。腹泻每天几次。便秘整个大便全干如羊粪。大便臭味正常。大便臭味较大。大便特别臭。大便特别粘沾便池不易清洗。）

40. 对凉食冷食反应情况。（吃凉食、冷食、去火凉药、肚子受凉对大便没影响。吃凉食、冷食、去火凉药、肚子受凉易腹疼腹泻。）

41.晕车选项。（不晕车。偶有晕车。经常晕车。）

42.肥胖选项。（不胖。自幼即胖。近几年发胖，体重增加多少公斤。）

第六大项

43.月经选项。（月经正常。已闭经。月经量大。月经量小。月经持续时间长。月经色黑。无痛经。有痛经。白带正常。白带多。）

第七大项

44.寒热体质选项。（寒性体质不易上火。热性体质易上火。上火时觉：咽干咽疼，牙疼牙龈肿痛，口腔溃疡，口臭，鼻子出气热，鼻子干疼，眼红，耳鸣，心烦，失眠。偶有上火，上火时觉：咽干咽疼，牙疼牙龈肿痛，口腔溃疡，口臭，鼻子出气热，鼻子干疼，眼红，耳鸣，心烦，失眠。上热下寒体质，吃热性食物药物易上火，吃寒性食物药物胃肠不舒服。）

第八大项

45.舌苔和脉象。