李可：我对药性和剂量的思考
个人日记
李可：我对药性和剂量的思考
导读李可老中医，以经方大剂量用药治疗急危重症，蜚声海内外，本文讲述李老对药性和剂量的思考，中医不传之秘在剂量，这也是近现代中医的思考，重拾经方一剂知两剂已的神效，须得认真考究中医剂量之失。
中医看病，主要是诊脉、辨证、用方。方由药组成，谙熟药性是前提。谙熟药性只背熟大学课本《中药学》还是远远不够的。真正掌握一味药，不仅要知其然，还要力求知其所以然，才能真正用好它。
经方治病，谙熟药性是前提
比如黄芪，生于中国北方，根长数尺，深入土中，其根体极松，孔道多而大，下吸地下黄泉之水，上滋苗叶。其皮色紫黑，紫可入心补心气；黑可入肾补肾气；气温与肝气相投，故可入肝补肝气；其肉色黄，味甘，入脾，大补脾气而生肺金之气，且诸气皆统于肺，肺行呼吸，是为诸气之总司令，所以说黄芪于人身诸气皆补。我在临床中，不管遇到什么疑难杂症，凡见气虚下陷者，皆重用黄芪，疗效很好。
比如我曾治疗一40岁男性糖尿病，极其瘦弱，全身一点气力也没有，走路稍快即气喘吁吁，胸闷气短，两寸根本无脉，关尺脉微弱，稍微能摸着一点，证属大气下陷。令其每日服黄芪30g，连续服了两个多月，人也有了精神，体重也增加了，化验血糖尿糖皆恢复正常。只是服药后出现口干口苦，知服黄芪造成了内热，遂加知母30g同服，又服了一个月，一年后随访，病情稳定。
方准药熟，足量才能取得疗效
辨证准确，谙熟药性，选对药方，还不够，有时还得用足量，才能取得疗效。2001年曾接诊过另一例37岁男性糖尿病患者，在某医院住院20余日，西医以降糖片、胰岛素之类药品治疗，中医则按消渴证与服滋阴养津中药，口渴虽止，但身体异常消瘦困乏，血糖虽减，但还是时有起伏，小便比常人多数倍，诊其脉极沉细弱，舌苔中心剥落一片，且有干燥裂纹，饮食精神不振，小便时可嗅出糖气与烂苹果味。根据脉证诊为气虚下陷，津液不升，遂处方：
黄芪30g，升麻6g，以升津液，佐以山药30g，生地30g，元参20g，麦冬20g以滋阴；并用川萆薢15g以固小便。
药进4剂，丝毫无效。思之再三才恍然大悟：此人脾气不足，失掉统摄糖质能力，故随津流出，黄芪量小殊难奏功，再之前医已服过许多滋阴养津药，脾已为水湿浸泡而壅遏，脾之不运必有瘀血水湿互阻，气不返而津不升，故口干不欲饮，法当用黄芪大补脾气，兼以活血化瘀并固肾关，遂又处方：
生黄芪90g，升麻6g升津补脾，桃仁10g，红花10g，血竭3g（为末冲服），郁金10g活血化瘀；苍术10g燥湿引入脾经，川萆薢10g利湿而固小便。
此药连服两剂，血糖减少，尿量亦减。后每诊皆加黄芪30g，余药不变，渐加黄芪至每剂240g时，小便已近常人，尿中已无烂苹果味与糖气，化验尿中已无糖，血糖亦恢复正常，遂又将黄芪逐渐减少而服之，以善其后，到减至90g时停药观察，一年后亦未反复，此病治疗1个多月，服黄芪5000g多，始收全功。
治疗急危重症，需要大剂量用药
2000年10月6日，我在某医院治过一个心肾衰竭的病人，当天下午6时忽然不能说话，以手指比划心脏，示意此处极端痛苦，不能平卧，呼吸难以继续，面色晦暗，口唇指甲青紫，手冷过肘，足冷过膝，汗出如油，舌红光无苔，脉浮虚大而数（260次/分），血压已测不出，气息奄奄，证属阳脱阴竭，危在倾刻，速予李可老师的“破格救心汤”：
附子、山萸肉、干姜、炙甘草、红参（另煎浓汁对服）、生龙牡粉、麝香，
因病势危急，用开水武火急煎，随煎随喂，8时许，病势未转，二剂时附子加量，病情稍稳定。11时又服第三剂，附子又加量，病势开始趋缓，至次日清晨6时，口唇指甲青紫已退，四肢转温，还不能坐起说话，脉亦变缓（90次/分），血压160/70mmHg，调理1个星期后出院。使用破格救心汤的关键是附子要重用，这个病人附子用至300g时，才转危为安。大家知道，因为附子毒性大，不敢用，我在临证中常用大剂量附子抢救危重病人，其毒性正是起死回生的药效之所在。
一味药治病，剂量就得大
◎大剂甘草治脱症
谙熟药性，治病时有时不用方剂，只用一味药也能治好病，甚至收到奇效。当然，用一味药治病，剂量就得大。下面举一些我治过的例子。 有一60岁男性患者，一连好几天心跳心慌，头上出汗，身上无汗，严重时甚至突然晕倒在地，诊其寸脉大而实，余脉皆正常。此为脱症，时间长了也危险。我用甘草60g，先熬了喝，又再泡着喝，一剂即愈。此即“甘以缓之”也。
◎重剂白术治疗产后失眠
有一位20多岁妇女，产后失眠已3个月，严重到通宵不眠，遍服中西药无效，疲惫不堪，痛苦异常，奶水也没有了。我诊其脾胃脉沉弱，显然是脾虚胃弱所致。前医根据《内经》“胃不和则卧不安”用半夏秫米汤也没效。我开了白术60g令其煎服，当天即能睡3～4个小时，连服10天后，已能睡7～8个小时，饮食也增加了，奶水也有了。此因土主镇静，土气不足亦睡不着，非大补脾土难以奏功。
◎生地120g养血除痹
有一40来岁男子，很瘦，全身疼痛，吃什么药都没效。诊其脉大而空（血少），《金匮要略》说：“男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳”，此为劳病，我令其每天用生地120g，煎水服之，服了近半个月才不疼了。瘦人多火，此人是血不足的“痹证”，用大剂生地滋阴（补血）降火就不痹了。《神农本草经》说生地“除痹”，除的就是这种“痹”，不是什么痹都除。
◎120g甘草梢引经利尿
有一个10来岁小儿患尿血1年多，瘦弱不堪，尿黄赤疼痛，尿到石地板上都染上黄赤色，难以清洗掉。前医开的都是导赤散、八正散等利尿止血药均无效。我给他开了120g甘草梢，让分四五次煎服，服了第一煎尿就变白色了，药尽病愈。甘草梢清火解毒，又能利尿，不须引经药，以梢导梢，服后药力一下子就到了膀胱，杂药乱投反而无效。
◎仙鹤草120g止肺癌咯血
我举以上这些例子，主要是想说明，作为中医，一定要知道光按照教科书或药典上规定的剂量用药，在许多情况下是不够的，特别是对于久治不愈的疑难病、急危重症，必须用大剂量才能提高疗效。像肺癌晚期病人一口一口地咯血，我常在辨证方中加入仙鹤草120g，三五剂药就能止住咯血，不咯血了，病情好转，病人也增加了用中药的信心，有的竟神奇般地治愈了，有的延长了寿命。这些大剂量用药是我个人在实践中摸索的经验，仅供大家参考，不能照搬，辨证不准确，大剂量用药就会出差错。
有的病，小剂量用药才有效
当然，也有的病，大剂量用药没作用，反而小剂量用药才有效。例如“梅核气”，即咽喉有异物感，咯之不出，咽之不下。我按书本上学来的半夏厚朴汤很少取得疗效，而用
白芥子1.5g，桔梗2g，甘草1.5g，硼砂1g，陈皮6g，乌梅9g，
利咽豁痰，剂量虽小，每每取效。因为中医有句话，叫“治上焦如羽，非轻不举”，意思是治上焦的病用药像羽毛一样轻，才能取得疗效。
又如春天感冒，头微痛、鼻塞、咳嗽、微热、恶风，此为风伤卫之轻证，需用《时病论》的微辛轻解法，即用
苏梗5g，薄荷3g以轻宣肺气；牛蒡子5g，桔梗5g，以解太阴之表；栝楼壳6g，橘红3g，以畅肺经之气，
常是一二剂收功，倘用麻桂羌防辛温解表，则药过病所，不仅病不得愈，反而造成表虚汗出，腠里疏松，留下稍受风寒即感冒的毛病。总之，剂量大小一定要因人、因病、因时而异，该大则大，该小则小，不可一概而论。
李可：汉代度量衡器“权”，推算古方剂量
1981 年考占发现汉代度量衡器“权”，以此推算古方剂量，解决了历史上古方剂量的一大疑案，对仲景学说的教学、科研、攻关、临床应用意义重大。兹据柯雪帆教授归纳整理的资料并经反复称量核实，摘要介绍如下:
“权”的发现，意义重大，值得引起中医界高度重视。剂量问题是方剂治病的核心，没有特定的“量”，便不能突破特定的“质”。按古今度量衡折算法，汉代1两为今之15.625 克，1斤为250 克。则经方的实际剂量，当以原方折半计量为是。
明代迄今，医家根据“古之一两，约今之一钱”的臆断，使用经方仅原方的1/10。并且沿袭至今，悬殊太大，剂量过轻，不堪大任。仲景《伤寒论》不单是中医学四大经典巨著之一，更是中医学第一部急性热病学专著。东汉末年，寒疫大流行，伤寒的特点，发病急，传变速，故仲景立方剂量大，药简，力专、效宏，方能阻断病势传变，挽救危亡，近代用法，大违仲景立方本义与用药原貌，无疑严重影响了经方临床效用的发挥，阻碍了仲景学说的发展与创新。
方剂能否治病，除了恰中病机，配伍精当，便是特定的剂量。以四逆汤的应用为例：四逆汤乃仲景急救亡阳危症之峻剂，有斩关夺门、破阴回阳、起死回生之效。原方为炙甘草2 两、干姜两半、生附子1 枚（破八片），按古今折算，取原1/2量为准，则四逆汤剂量是炙甘草30克，干姜23克，制附子60克（生附子1 枚，大者20～30 克，假定生附子之药效为制附子之两倍以上），而部编中医方剂学四逆汤之剂量为：附子5 ～10 克，干姜6 ～9克，炙甘草6克。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣！无怪乎中医治心衰，十有八九要失败。不是经方不灵，而是我们未能继承仲景先师的衣钵真传。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色，使中医丢掉了急症阵地。
“权”的发现，是中医界复兴的大好契机，可惜对中医界震动不大。只有上海柯雪帆教授一人，闻风而动，广为传播。而且立即理头于临床研究，用炙甘草汤原方试治多种心脏病取得惊人的疗效，令人振奋与感佩！我们身在基层前沿阵地的中医，对此极为敏感。60 年代中期，我已对历史上习用的经方剂量，发生怀疑，每遇重危急症，如心衰濒死病人，辄用伤寒四逆汤类方原方原量投治。主药附子则加一倍、两倍、三倍，破格用药，有100 多例肺心病、风心病、冠心病及人出血导致的心衰濒死病人，协同西医进行抢救，绝人部分是西医放弃治疗，由我单用中药，一剂药附子用到200克以上，一昼夜按时连服3 剂，附子总量达500克以上，使这些现代西医院宣布死利的病人，全部起死回生，我把此方定名为“破格救心汤”。
80 年代之后，把六经主方及常用《金匾》要方，唐宋以前久经考验的效方，全部重新整理，按古今折算法厘订剂量，置于案头，以备检索。《伤寒杂病论》是中医学宝库中之宝库，有强大的生命力！仲景上承内难，博采百家，开创了中医辨证论治的理论体系。仲景学说是中医学活的灵魂，是中医取之不尽的源头之水，是攻克世界性医学难题的一把金钥匙。仲景六经辨证之法，使我们洞悉病机，见病知源，以病机统百病，则百病无所遁形。立足于临床刻苦研读仲景著作，学以致用，反复实践领悟，是中医成才的必由之路！也是提高中医整体素质的唯一途径。
古老的中医学经历了4千多年的历史考验，经受了近百年凶涛恶浪的摧残，仍然屹办于世界医学之林，并且在21 世纪昂首阔步走向世界，令人振奋。前途是光明的，但中医的现状是令人忧虑的。常见不少中医大学生，走出校门即对中医丧失了信心，而改从西医。个别中医硕士、博士厌倦中医，另找出路，青年中医不敢用经方治病，用西医的观点套用中药，见急症、重症，避之唯恐不及，大部分中医院放弃了急症阵地，连省级中医研究院的病床上也吊满了输液瓶……凡此种种，令人触口惊心！可见中医学院的教学方法大有问题，中医后继乏人情况严重，实在应该大刀阔斧加以改革！要打破儒家治医、崇尚空谈的老套，脚踏实地地把伤寒金匮的理法方药的精髓原原本本传授给学生，强调学以致用，早临床，多临床，有必要请经验丰富的临床家现身说法，以加深理解，使学生在毕业之前，即具备独当一面、敢治大病的胆识与能治大病的功力。不要让西医课喧宾夺主，中西医并重的教学方针，只能培养出不伦不类的“半瓶醋”。要在短短5 年内，集中精力学好、学透中医。
山野村夫之见，希望能引起中医界的反思与沉思！
汉代与现代处方剂量换算表（见民间中医版《桂林古本伤寒杂病论》附录）
1 石= 四钧 = 29760 克
1 钧 = 三十斤 = 7440 克
1 斤 = 16 两 = 248 克
= 液体250 毫升
1 两 = 24 铢 = 15.625 克
1 圭 = 0.5 克
1 撮 = 2 克
1 方寸匙 = 金石类2.74 克= 药末约2 克= 草木类药末约1 克
半方寸匙 = 一刀圭 = 一钱匙= 1.5 克
一钱匙 = 1.5-1.8 克
一铢 = 0.65 克
一铢 = 100 个黍米的重量
一分 = 3.9-4.2 克
1 斛 = 10 斗 = 20000 毫升
1 斗 = 10 升 = 2000 毫升
1 升 = 10 合 = 200 毫升
1 合 = 2 龠 = 20 毫升
1 龠② = 5 撮 = 10 毫升
1 撮 = 4 圭 = 2 毫升
1 圭 = 0.5 毫升
1 引 = 10 丈 = 2310 厘米
1 丈 = 10 尺 = 231 厘米
1 尺 = 10 寸 = 23.1 厘米
1 寸 = 10 分 = 2.31 厘米
1 分 = 0.231 厘米
梧桐子大 = 黄豆大
蜀椒一升 = 50 克
葶苈子一升 = 60 克
吴茱萸一升 = 50 克
五味子一升 = 50 克
半夏一升 = 130 克
虻虫一升 = 16 克
附子大者1 枚 = 20-30 克
附子中者1 枚 = 15 克
强乌头1 枚小者 = 3 克
强乌头1 枚大者 = 5-6 克
杏仁大者10 枚 = 4 克
栀子10 枚平均15 克
瓜蒌大小平均1 枚 = 46 克
枳实1 枚约14.4 克
石膏鸡蛋大1 枚约40 克
厚朴1 尺约30 克
竹叶一握约12 克
本文摘自复兴中医网，和《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，由中医思维微信平台编辑。
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