谨守病机 毋失其宜——苏礼治疗肝病经验之一
关键字：肝病 肝炎 中药

        中医所谓的肝病大致包括黄疸(又分阳黄、阴黄、急黄)、胁痛、臌胀、积聚等病。现代医学诊断的急慢性肝炎、重症肝炎、肝硬变、肝癌、肝脓肿等，均可归类于中医肝病的范畴。中医对肝脏的生理病理很早就有了比较系统的认识和相当完备的理论，陕西省中医药研究院享受国务院政府特殊津贴的专家、中医内科主任医师苏礼老师在充分继承前人有关学术理论的基础上，躬身实践，大胆创新，在肝病的治疗方面积累了丰富的经验，取得了良好的临床效果。现将苏礼老师治疗肝病的学术经验分谨守病机毋失其宜、综合治理肝脾胆肾、分型辨证法从证立、继承发扬创立新方等四部分整理简介如下。 
　　苏礼老师认为，肝病虽然种类繁多，病情复杂，但引起肝病的基本病因，不外饮食劳倦、情志失调、湿热疫毒、瘀血内阻几个方面。 
　　肝病的发生与饮食的合理与否密切相关。人体的正常生命活动需要饮食的营养，但若饮食不洁，疫毒经消化道进入体内，则往往会引发病毒性肝炎、肝包虫病、细菌性肝脓肿等肝病。饮食失宜如饮酒无度、嗜食肥甘等，每易导致酒精肝、脂肪肝等肝病的发生。不适当的服用某些药物，亦有可能引起药物性肝病，不仅是西药，已知中药中的黄药子、苦楝皮、贯众、木通、山慈菇等，均有不同程度的损肝作用。 
　　过激、过频或持续不解的情志失调，是导致肝病的重要因素。肝性喜条达而主疏泄，若因情志失调而致肝失疏泄，则易形成肝气郁结乃至肝胃不和、肝脾不和等病理变化。 
　　湿热和疫毒都是肝病最常见的致病因素。肝病中最常见到的症状黄疸，就是由于湿热内蕴，熏蒸肝胆，以致胆汁外溢，浸渍肌肤，下流膀胱而成。肝病常见的腹胀、纳呆、腹泻等消化道症状，也都与湿热之邪密切相关。疫毒是指具有较强的传染性、流行性和特异性的致病因素，引起各种病毒性肝炎的病毒，均当属于疫毒的范畴。 
　　瘀血既是一种病理现象，又是一种继发性的致病因素。慢性肝病、肝癌等病中常见的肝区刺痛、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等症状，无不与瘀血内阻有关。 
　　中医主要是从邪正盛衰、阴阳失调、升降失常，以及气血津液失常、脏腑功能失调等方面认识疾病发生、发展和变化的机理的。苏礼老师指出，肝病的病机虽然不超出上述基本病机之外，但也有其具体的特点。概括言之，以下几点最为紧要： 
　　1．肝失疏泄：肝的疏泄功能，主要是指肝对气血运行、情志活动、胆汁泌泄以及脾胃运化功能的调节和促进。肝失疏泄则肝气郁结，肝气郁结则情志失常，气血运行不畅，胆汁泌泄以及脾胃运化功能失调，胁痛、纳呆、嗳气、腹胀、乏力、倦怠，以及烦躁易怒、黄疸等症由是而生。 
　　2．疫毒内蕴：中医所谓“一人得之谓之病，一方得之谓之疫”。疫毒是导致肝病特别是各种病毒性肝炎的主要因素，传染性是疫毒致病最显著的特点。疫毒致病还有潜伏期长、发病急骤、传变迅捷、易致坏证等特点，急性重症肝炎所见的黄疸急剧加深、高热、烦躁、出血、神昏谵语等症，就是疫毒暴发的结果。 
　　3．肝血瘀阻：肝血瘀阻是指瘀血阻滞了肝的脉络。肝的脉络阻滞，气机亦随之不畅，故临床每见血瘀气滞之证。肝血瘀阻，血不循经，也是形成门静脉高压甚至发生上消化道出血的主要病机。 
　　4．水湿内停：水湿内停多见于各种肝病肝功能失代偿期之腹水症。水湿内阻，肝失条达，故见腹胀坚满，按之如鼓；水湿阻滞，中焦痞塞，每见纳呆呕恶，溺清便溏。实验室检查多有白蛋白减少，球蛋白增多，白/球蛋白明显倒置的情况。 
　　5.虚实夹杂：虚实是中医病机学的特有概念，虚为正气虚，实乃邪气实。肝病早期多以邪实为主，兼有虚象；中晚期则因邪气伤久，正气渐耗，而成实中夹虚之证。肝病临床常见的脾肾阳虚、肝肾阴虚等证，均为虚实夹杂之证，不能纯以虚证论治。 
　　苏礼主任医师在详辨病因病机的基础上治疗肝病，每收良好的效果，兹举肝硬化并胸腹水验案一例如下。 
　　宋某，男，67岁，西安市人。因腹胀、乏力、气短半年，加重一月，于2005年5月12日来诊。曾于2005年5月8日在某医院住院治疗，诊为肝硬化（原因不明）并胸腹水、慢性支气管炎、肺气肿。用利尿剂、肝泰乐、益肝灵、维生素C、维生素B等，效果不著。纳便尚可，神情憔悴，否认酒精中毒及药物中毒史。查乙肝系列、丙肝抗体均阴性；肝功：ALT43u/l，AST74u/l，ALT/AST1.7，ALP211u/l，TP61.6g/l，ALB31.8g /l，GLB29.8g/l，A/G1.1，TBIL80.4umol/L，DBIL39.3umol/L，IBIL41.1umol/L。B超：肝右叶上下径12.6cm，前后径9.7cm，左叶上下径5.2cm，前后径4.3cm，形态规整，肝光点增多增粗，分布均匀，门静脉宽1.3cm；脾脏厚 3.8cm，长7.8cm，回声均匀；右侧卧位暗区4.2cm。脉沉细弦，舌暗红有瘀斑，舌苔白腻。腹稍膨隆，腹水征（＋）。诊断：臌胀。证属肝血瘀阻，水湿内蕴。治则：疏肝和胃，化瘀利湿。方用柴苓汤加味： 
　　柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参12g，炙甘草6g，白术12g，茯苓18g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝5g，葶苈子10g，车前子30g，丹参15g，茵陈30g，大枣4枚。七剂。每日一剂，水煎600ml，三次分服。 
　　二诊（2005年5月19日）：服上方7剂，自觉精神转好，小便增多，腹胀减轻，为近三日大便溏，一日2～3次，肛门有灼热感，食欲欠佳。脉沉细弦，舌暗红，苔中黄厚。继用5月19日方，加砂仁10g，黄连6g，白花蛇舌草30g。七剂。 
　　三诊（2005年5月26日）：腹胀续有减轻，腹泻已止，大便基本正常，食纳少增，略有口干。除服汤药外，尚自服护肝片、肌苷、VC、VB1等。脉沉细数，舌暗红，苔黄稍干。治则：滋补肝肾，清利水湿。方用滋水清肝饮加减： 
　　柴胡10g，赤白芍各10g，生地12g，山药12g，山萸肉12g，丹皮10g，茯苓18g，泽泻15g，山栀10g，葶苈子10g，车前子15g，丹参15g，茵陈15g，大枣4枚。七剂。 
　　四诊（2005年6月2日）小便量多，腹胀大减，大便稍频而溏，一日4次，协白黏液。B超：肝右叶上下径12.5cm，前后径9.1cm，左叶上下径 5.0cm，前后径4.0cm，形态规整，肝光点增多增粗，分布均匀，门静脉宽1.2cm；脾脏厚3.8cm，长8.4cm，回声均匀，脾肋下 1.8cm；右侧卧位未见腹水。脉沉细弦，舌暗红苔中黄厚，脉弦略数。治则：疏肝健脾，益气化瘀。方用柴芍六君子汤加味： 
　　柴胡10g，赤白芍各10g，陈皮10g，半夏10g，党参12g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，黄芪30g，砂仁10g，丹参15g，泽兰12g。七剂。 
　　五至十八诊（2005年6月9日至9月22日）：病情基本控制，先后交替使用疏肝和胃、健脾益气、化瘀利湿诸法，以柴苓汤、柴芍六君子汤为主方，出入加减，共服96剂。其间因感冒支气管炎复发，临时用麻杏二陈三子汤、导痰汤合三子养亲汤加减而愈。 
　　十九诊：（2005年9月29日）腹胀若失，纳便如常，精神颇佳，可散步锻炼，并作一般家务劳动。复查肝功：ALT49u/l，AST45u /l，ALT/AST0.9，ALP206u/l，TP74.0g/l，ALB43.7g/l，GLB30.3g/l，A /G1.4，TBIL12.5umol/L，DBIL4.3umol/L，IBIL8.2umol/L。B超：肝右叶上下径11.6cm，前后径 7.4cm，左叶上下径5.5cm，前后径4.8cm，形态规整，肝光点增多，分布均匀，门静脉宽1.3cm；脾脏厚3.7cm，长8.2cm，回声均匀，脾肋下1.8cm。脉沉弦，舌红，苔薄白。继予大黄蛰虫丸、肝得宁等调理。 
　　2005年10月13日随访：诸症平妥，病情稳定。 
　　引起肝硬化的原因较多，在我国，以乙型和丙型病毒性肝炎引起的肝硬化最为多见。本案原因不明，临床称之为隐源性肝硬化。苏礼老师紧紧抓住肝血瘀阻，水湿内蕴的病机，先后采用疏肝和胃，健脾益气，化瘀利湿诸法，历十九诊而基本痊愈。《内经》“谨守病机，毋失其宜”的精神，在此得到了充分的体现。

综合治理肝脾胆肾——苏礼治疗肝病经验之二

2010-08-19 11:29

胡玲 苏平 陕西省中医药研究院 栾新爱 陕西省中医医院
     苏礼主任医师认为：肝病是一个相当复杂的病理过程，需要总揽全局、综合治理，才有可能取得较好的疗效。
     从生理功能上看，肝藏血而体阴用阳，性喜条达而主疏泄。肝的藏血功能，有赖于脾胃的纳化，脾胃之气健旺，生血有源，统血有力，则肝有所藏。肝与胆互为表里，胆内藏精汁而附于肝。胆储藏精汁和主决断的功能，无不依赖肝的疏通和调节。所以张景岳在他的《类经》中说“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断。”肝与肾的关系相当密切，肝藏血而肾藏精，肝血肾精之间，存在着相互滋生和相互转化的关系，中医称之为“肝肾同源”。此外，肝的疏泄功能，还涉及到情志的调畅、气血津液的运行、脾胃的运化等等方面，所以苏礼老师常说，认识肝病，一定要从肝入手，但一定不能拘泥于肝。肝胆脾肾，全面考虑。
     从病理变化来看，肝脏的病理变化与胆、脾、肾等脏腑的病理变化息息相关。临床经常可以看到，各种原因形成的肝失疏泄，都可能影响情志的舒畅，引起脾胃运化功能的失调，出现诸如精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，呕恶嗳气，便溏腹泻等“肝脾(肝胃)不和”、“肝郁脾虚”的病理表现；黄疸是肝病最常见的症状之一，湿热疫毒内蕴，熏蒸肝胆，胆汁外溢，泛溢肌肤，则可形成黄疸。在迁延性肝炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病中，由于病程日久，正气渐虚，肝血亏损，肝阴暗耗，阴损及阳，阴阳两虚，往往出现“肝肾阴虚”或“脾肾阳虚”的病理表现。肝肾阴虚则阴津不足，水不涵木，虚阳妄动，每见肝区隐痛，头晕目眩，两目干涩，腰膝酸软，心烦失眠等症；脾肾阳虚则运化失职，水湿内蕴，出现腰膝酸冷，下利清谷，白蛋白减少，球蛋白增多，腹水反复发作等症。瘀血也是肝病的主要病理变化，从表象看，瘀血的形成，主要由气虚、气滞、血寒、血热等因素所致，但从实质上看，则是肝与脾、胆、肾乃至心、肺关系失调的结果。

    既然肝在生理上、病理上与相关脏腑有如此复杂而又密切的关系，那么临床上应该本着什么原则逆转肝的病理改变呢？苏礼老师认为，综合治理肝病的基本原则有以下几点：
     其一，见肝之病，肝脾同治。肝病的病本在肝，其影响主要在脾，故前人有“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气”之说。但证之临床，肝病一旦发生，则往往表现为肝脾同病。临床常见的肝脾不和、肝胃不和、肝郁脾虚、肝血亏虚等证，都是肝脾同病的体现，故治疗肝病，不仅要先实脾气，更要肝脾同治。肝气畅达，脾气健运，则肝病自然向愈。
     其二，消疸之法，疏利肝胆。黄疸是肝病的主要临床表现之一，黄疸既由湿热疫毒内蕴，熏蒸肝胆所致，其治疗就需要疏肝利胆，肝胆并调。疏肝不仅要尽快恢复肝的疏泄功能，更要清瘟解毒，以祛除影响肝疏泄功能的致病因素。现已证明具有抗肝炎病毒、利胆退黄的的中药不少，诸如大黄、黄柏、贯众、叶下珠、败酱草、白花蛇舌草以及茵陈、柴胡、黄芩、郁金等等，临床可以择善而用。
     其三，治水之道，脾肾兼顾。慢性肝病如肝硬化、肝癌等往往形成腹水。肝病腹水以腹大如鼓、青筋暴露、脐突为特征，中医称之为臌胀、单腹胀。水之为病，涉及肺、脾、肾三脏；腹水为病，尤关脾肾。脾主运化水湿，肾主水液代谢，故治疗腹水，必须脾肾兼顾。临床常用健脾利水、温阳行水、峻下逐水诸法，或以扶正为主，或以攻邪为先，或攻补兼施，总以顾护脾肾之气，无使损伤为要。
     其四，血瘀癥积，疏肝补肾。癥积是指腹内结块，固定不移，痛有定处一类疾病。脂肪肝、肝硬化、肝癌等肝病，都可能出现肝血瘀阻、血瘀癥积的病理改变。癥积既由血瘀而起，活血化瘀自然是必用之法。但瘀血之形成，初期必兼气滞，久则必有正虚。情志失调、痰浊内阻、邪毒留滞，均能引起气滞；肝肾阴虚，脾肾阳虚，均属正虚。正气虚弱，邪气郁结，气滞血瘀，则成血瘀癥积。所以《活法机要》有云：“壮人无积，虚人则有之。”
     兹举苏礼主任医师治疗乙型肝炎一例治验如下：
     马某，男，25岁。回族，西安市人。2003年5月8日以消化不良一周为主诉就诊。患者一周来饮食欠佳，食后消化不良，曾服香砂养胃丸，效不佳。现觉食欲不振，消化不好，大便稀溏。既往曾查有乙肝“大三阳”，也曾复查肝功，但一直未作治疗。舌淡红，苔薄白，脉沉细弦。辨为湿蕴中焦，脾失健运，治以芳化脾湿，健运中焦，方用藿香正气汤加山楂、砂仁。另嘱近期复查乙肝系列及肝功。
     2003年5月15日复诊。乙肝系列示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc抗体(+)。肝功示：TBIL32.20μmol/L，DBIL16.10μmol/L，IBIL16.10μmol/L，ALT364u/L，AST172u /L，TBA38μmol/L，GLO36.5g/L，Y-GGT154u/L。诉服上方后，大便较前稍可成形，仍感消化不好，食欲不振，精神较差。形体消瘦，舌质红，苔薄白，脉沉弦。辨为肝胆郁热，脾虚湿蕴，治以清胆解郁，健脾和胃，方用蒿芩清胆汤加板蓝根、白蔻仁、砂仁、山楂、茵陈、山栀，7剂，每日一剂，水煎分服。另嘱服护肝片(黑龙江葵花药业有限公司出品)，每次4片，每日3次。
     2003年5月22日患者再次来诊，诉服上方后虽无不适，但自觉诸症如前。舌质淡红，苔
薄白，脉沉细弦。辨为肝郁脾虚，中焦不足，治以疏肝健脾，和中理气，方用柴芍异功散加山楂、白蔻、贯众、白花蛇舌草、茵陈，7剂，每日一剂，水煎分服。
     此后患者每周来诊，根据病情以柴芍异功散、柴芍六君子汤和补中益气汤更替加减汤服，并按上法服用护肝片，前后凡十诊。至2003年9月4日患者来诊，并于 8月25日复查乙肝系列，“大三阳”已转为“小三阳”。肝功能复查：TBIL21.7μmol/L，DBIL8.1μmol /L，IBIL13.6μmol/L，ALT51u/L，Y-GGT64u/L。舌淡红，苔薄白，脉细弦。仍用柴芍异功散加蚤休、败酱草、白花蛇舌草，并继用护肝片，以调理巩固疗效。
     本案患者已确诊为乙型肝炎，但症状表现主要在脾胃中焦。初诊用藿香正气汤加减，意在以化湿运脾。次诊时考虑湿热疫毒较盛，用蒿芩清胆汤加板蓝根等味，意在加强清解化浊之力，但服后效果并不显著。三诊确定其证型为肝郁脾虚，肝脾同病，遂以疏肝健脾、肝脾同治为主要治则，用柴芍异功散、柴芍六君子汤及补中益气汤等加减出入治疗，最终使HBV-E抗原得以转阴，病情有所缓解。所用方中，柴胡与芍药相互配伍，既可疏肝，又可柔肝，所谓疏而不散，柔而不滞，可以作为治疗乙型肝炎的基本用药；异功散和六君子汤组成相近，均以培补中焦为主，与柴胡、白芍相配，寓疏肝郁健脾之中。中药抑制乙肝病毒的作用虽然尚需进一步的证明，但本案的治疗经验说明，依照中医辨证论治的原则组方用药，肝脾胆肾，综合治理，可以调节机体的免疫能力，恢复机体的内环境状态，对乙肝病毒的复制可能会产生一定的抑制作用。 (文章出处：中国中医药报)

分型辨证 法从证立——苏礼治疗肝病经验之三

     栾新爱 陕西省中医药研究院
    辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医最基本的特点之一。苏礼老师认为，证是有关疾病当前病理变化的概括，也是中医诊断的近期目标。辨证是中医诊断的肯綮，也是中医治疗的依据。所谓“中医治疗，首重辨证”，说的就是这个意思。肝病在不同的病种、不同的阶段往往有不同的病理变化，从而出现不同的证侯。据不完全统计，肝病临床常见的证候约有20余种之多，熟悉进而掌握其分型辨证，是对每一位从事肝病诊疗工作的临床医师的基本要求。
    论治是依据辨证的结果，确定相应的治疗原则和治疗方法，这就是所谓的“法从证立”。总体来看，中医的治疗原则不外治病求本、扶正祛邪、燮理阴阳、调理脏腑气血、三因制宜等等，就肝病具体的治则来说，又有疏肝健脾、清利湿热、温中散寒、活血化瘀、滋补肝肾种种不同，临床应给予充分注意。
    苏礼老师特别指出，中医治病，不仅要从宏观上把握病种的不同，而且更注重病机的区别。一般而言，相同的证型，包含着相同的病机；不同的证型，其病机也大不相同。相同的证型，往往可以在不同的疾病过程中见到；而不同的证型，又常常出现在同一种疾病过程之中。相同的证型，可以用基本相同的治法；而不同的证型，就必须采用不同的治疗方法。人们常说的“同病异治”、“异病同治”，讲的就是这个道理。
    基于上述认识，苏礼老师把临床常见肝病的基本证型归纳为肝郁脾虚、肝胆湿热、寒湿困脾、肝血瘀阻、肝肾阴虚5种，并以之立法处方，证之临床，效果颇佳。
肝郁脾虚证
    此型每出现在乙肝、丙肝等肝炎病毒长期携带者，慢性肝炎、早期肝硬化，以及各种肝病的恢复期。
    〔主症〕神疲倦怠，食少纳差，腹胀不舒，两胁肋隐痛，肝脾肿大，或便溏不爽，舌苔薄白或薄黄，脉沉弦。
    〔治法〕舒肝解郁，健睥和中。
    〔处方〕柴芍六君子汤加减：柴胡10g，白芍10g，党参12g，白术10g，茯苓10g，丹参15g，虎杖10g，白花蛇舌草15g，鸡内金10g，甘草5g。
    黄疸者加茵陈15g，大黄10g；胁痛明显者加香附、郁金各12g；大便稀溏者加苡仁、扁豆各15g。
肝胆湿热证
    此型多见于各种急性病毒性肝炎、慢性活动型肝炎、重症肝炎、胆汁性肝硬变、肝癌等病。
    〔主症〕右胁胀痛，身目发黄或不黄，恶心厌油，脘腹满闷，或发热口苦而干，大便臭秽不畅或秘结，小便短黄，舌苔黄腻，脉弦滑数。
    〔治法〕清利肝胆湿热
    〔处方〕茵陈蒿汤加减：茵陈30g，山栀10g，大黄6g，茯苓15g，白术15g，白蔻6g，薏苡仁15g，丹参15g，赤芍10g。
    湿重加苍术、厚朴各10g，发热口渴加黄芩、滑石各10g，呕恶甚者加半夏、藿香各10g。必要时可配用成药清开灵。
寒湿困脾证
    〔主症〕右胁疼痛，身目发黄，黄色晦暗，脘闷腹胀，纳呆恶心，倦怠懒动，甚或浮肿便溏，畏寒肢冷，舌苔白滑或白腻，脉沉缓。
    〔治法〕健脾利湿，温中散寒。
    〔处方〕实脾饮加减：白术、茯苓各15g，附子6g，干姜6g，木瓜、厚朴各10g，草果6g，槟榔10g，香附10g，砂仁10g，茵陈30g，甘草6g。
    浮肿者加泽泻、猪苓各12g，胁痛甚者加木香6g，元胡10g。
肝血瘀阻证
    〔主症〕右胁刺痛，痛有定处，胁下痞块，腹大胀满，面色暗滞，肌肤甲错，或见肝掌蛛痣，大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。
    〔治法〕活血化瘀，疏肝通络。
    〔处方〕膈下逐瘀汤合丹参饮加减：丹参15g，砂仁5g，檀香5g，川芎10g，丹皮10g，赤芍10g，红花8g，枳壳10g，香附15g，元胡10g，甘草6g。
    肝脾肿大加三棱、莪术各10g，或配服鳖甲煎丸或大黄蛰虫丸；大便色黑加三七6g，焦地榆15g；气血虚甚者加西洋参10g，炙黄芪30g。
肝肾阴虚证
    〔主症〕肝区隐痛，头晕目眩，两目干涩，腰膝酸软，纳少腹胀，体倦乏力，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，舌尖红，苔薄黄，脉弦细或弦数。
    〔治法〕滋肾柔肝，理气解郁。
    〔处方〕一贯煎或滋水清肝饮加减：生地15g，沙参15g，麦冬10g，当归10g，枸杞10g，川楝子10g，郁金10g，生黄芪15g，丹参10g，虎杖12g，栀子10g，枳壳10g，甘草5g。
    腹胀甚加陈皮、腹皮、谷芽；尿少腹水者加车前子、猪苓、地龙、白茅根；肝区隐痛重者加郁金、香附、鳖甲、龟板、三七粉；食欲不振加鸡内金、谷芽、麦芽等。
    兹举肝硬化肝血瘀阻、水湿内聚一例如下：
    王某，男，56岁，农民，1998年12月23日初诊。患者自述腹胀三年多，初以胃肠病治疗不效，一年前查肝功等异常，外院诊为肝硬化，曾服肝痞康及软肝胶囊，有一定疗效。现症：腹胀，食纳差，平均每天进食约2～3两，小便少。十天前曾吐血1次，出血量约400ml，后经输血好转。查体：腹膨隆，腹水征 (+)。脉弦细，舌略暗，苔白厚腻。肝功：TBILl18.3μmol/L，ALB34g/L。乙肝系列：HBSAg(+)、抗 -HBc(+)，HBeAg(土)。B超：肝脏右叶前后径101mm，下上径127mm，右肋下未及；左叶前后径48mm，上下径75mm，肝包膜呈锯齿样改变；肝光点增粗、增强，回声欠均匀，血管纹理尚清晰，肝门部门静脉上移内径14mm。脾脏：脾门厚55mm，肋缘下45mm，轮廓增大，内部回声均匀，脾门静脉1lmm。腹部探查：于肝前、下腹部可探及不规则液性暗区，最大前后径约19mm、22mm。中医诊断：肝郁癥积，证属肝血瘀阻，水湿内聚。治法：行气利水，祛湿和胃。方选胃苓汤加白花蛇舌草、砂仁、枳壳，每日1剂，并服中成药乙肝健，原用西药双克、安体舒通继用并逐渐减量。
    1998年12月31日二诊：腹胀程度有所减轻，食纳略有增加，大便调。脉弦细，舌质略黯，苔白薄腻。治以健脾和胃，益气利水。方用香砂六君子汤加白花蛇舌草、虎杖、丹参、车前子、炒二丑、黄芪。
    上方连续服用月余，其间稍事加减，至1999年2月9日复查，肝功：TBIL20.5/μmol/L，ALB34g/L。乙肝系列：抗-HBc(+)。B 超：肝光点稍粗，分布均匀，门静脉内径1.3～1.4cm，腔厚5.2cm，平卧位腹腔探及1.0cm液性暗区。自述腹胀不著，纳食尚可，每日食量5～6 两。腹水征(+)，脉弦细，舌红，苔薄白。仍以香砂六君子汤为主，加白花蛇舌草、虎杖、丹参、鳖甲，并配服大黄虫丸，每日1丸。
    以上法治疗，坚持用药5月左右，至1999年7月1日复查，肝功基本正常，乙肝系列全部转阴。B超：肝硬化，微量腹水。临床基本治愈，仍以益气健脾、补血养肝善后。方用参苓白术散加减，配服乌鸡白凤丸。并嘱戒绝烟酒，注意休息，慎勿过劳。
    2000年4月6日因他症来诊，原肝硬化腹水病自治愈后未再复发，多次复查未见异常。
    慢性乙型肝炎病状起伏，缠绵难愈，发展至肝硬化及出现腹水，则更难收良效。本案以中药治疗前后长达半年之久。使临床症状基本消失，腹水得以控制，乙肝系列全部转阴，肝功恢复正常，收到了较好的效果。综观全案，其主要特点有以下三点：一是重调理中州。张仲景有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气。”本案遵循治肝首重治脾的原则，始终以健脾益气利水为法，所选胃苓汤、香砂六君子汤、参苓白术散等，均为理脾、健脾名方。二是重视化瘀活血。本案诊为肝郁癥积，肝血瘀阻是其主要病机。大黄
    虫丸主治虚劳血瘀之证，属缓中补虚，寓消于补之剂。对此类虚中挟实的瘀血内郁之症，当属对证之剂。三是优化药物配置，白花蛇舌草、虎杖、丹参三味，是本案自始至终持续使用的药物。具有活血化瘀、清热解毒、清利湿热之效。据现代药理研究，丹参有较强的抑制HBV的作用，可以调节免疫功能，减轻瘀血症状，促进肝脏回缩，降低门静脉压力，减少并发症的出现；虎杖能促进肝细胞的修复、再生，减轻炎症，促使黄疸消退，肝功能恢复；白花蛇舌草能刺激网状内皮细胞增长，增强吞噬细胞活力，提高机体非特异性免疫功能。三药合用，相辅相成，因而收到了比较满意的疗效。
    乙型肝炎是临床常见、多发传染性疾病，现代医学关于该病的基础研究已经取得了相当的进步，但临床治疗效果仍不满意，而且疗程长，费用高。因而在辨证论治原则的指导下进行中医药治疗，以提高该病的临床疗效，是中医和中西医结合工作者的重要课题。曾有学者将乙型肝炎的临床证候分为湿热内蕴、寒湿困脾、热毒内陷、肝郁气滞、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾肾阳虚、气阴两虚、痰湿热结等十个类型，江苏省中医医院提出中医中药治疗乙型肝炎的五大方法为：解毒逐邪法、疏肝解郁法、健脾化湿法、活血化瘀法、补益肝肾法。说明辨证论治仍然是中医中药治疗乙型肝炎的主体方法。(胡玲 苏平 陕西省中医医院)

继承发扬 创立新方——苏礼治疗肝病经验之四

http://www.100md.com 2006年9月13日 中国中医药报 第2603期

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     胡玲 苏平 陕西省中医医院 栾新爱 陕西省中医药研究院
    苏礼主任医师在长期的诊疗实践中，认真继承前辈医家在肝病诊治方面所积累的丰富经验，充分发扬中医中药在防治肝病方面的特色和优势，创制了中医治疗肝病的系列新方，经过临床反复验证，不断修改，渐臻完善，取得了较为满意的疗效。兹举用于乙肝病毒携带者的益肝合剂、治疗脂肪肝的脂肝Ⅰ号、治疗慢性乙型肝炎、早期肝硬化的复肝Ⅰ号等数首简介如下。
    一、益肝合剂：生黄芪30g，柴胡6g，虎杖10g，丹参15g，五味子10g，蚤休15g，贯众 15g，败酱草15g，白花蛇舌草15g，甘草6g。每日1剂，水煎400ml，早晚2次分服，连服60剂为1疗程。用于乙型肝炎早期，或乙肝病毒携带者，证属肝郁气虚，疫毒内蕴者。此方中生黄芪、甘草益气扶正，提高免疫力；柴胡疏肝解郁，促进肝功能的恢复；丹参活血祛瘀，疏通络脉；五味子滋阴补虚，保肝降酶；虎杖、蚤休、贯众、败酱草、白花蛇舌草清热利湿，对抗疫毒。诸药合用，共奏疏肝解郁，益肝抗毒之效。
    齐某，男，22岁，医生，陕西商州人，1998年5月9日初诊。患者近半年来渐觉身困乏力，活动后益甚，右胁下偶感胀痛不舒，纳便尚调，余无明显异常；脉弦尺虚，舌质淡红，苔薄白。 B超：肝斜切径12.0cm，右叶厚8.6cm，左叶厚7.0cm，宽1.5cm，肝内光点多，分布均匀；胆囊5×2×2cm，囊内清晰；脾厚 0.8cm，胰腺形态大小正常。肝功正常，HBV系列：HbsAg阳性，抗—HBC阳性。辨证属肝郁气虚，疫毒内蕴。予益肝合剂，水煎服，每日1剂。连服 1月后自觉已无不舒；继服1月，1998年7月15日复查HBV系列，HBSAG阴性，抗—HBC阳性。后多次复查，除抗—HBC阳性外，余均正常。
    二、脂肝Ⅱ号：柴胡10g，赤白芍、香附、郁金、枳壳、荷叶、草决明、生首乌各12g，川芎10g，陈皮10g，泽泻15g，川楝子、元胡各10g。用于脂肪肝，情志不畅，证属肝郁气滞，痰湿内阻者。每日1剂，水煎400ml，早晚2次分服，连服30剂为1疗程。此方系在《景岳全书》柴胡疏肝散的基础上加味而成，方中柴胡疏肝散疏肝行气，活血止痛；川楝子、元胡、郁金疏肝解郁，理气活血止痛；荷叶、草决明、生首乌、泽泻清热利湿，减肥降脂。临床经验表明，脂肝 Ⅱ号用于脂肪肝及高血脂症的治疗，缓解胁痛腹胀等主要症状、减肥降脂的疗效颇为明显。
    铁某，男，46岁，西安市人，2005年7月7日来诊。患者乙肝系列检查异常7年，一度肝纤维化指标异常，怀疑有肝纤维化倾向。经先后用中西医药治疗，自觉疗效不明显。近日复查肝功(-)，乙肝系列示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗—HBC阳性。B超：中度脂肪肝。目前以乏力、烦躁、纳呆、汗多、眠差、右胁胀痛不舒为主要症状，二便尚调。舌淡略黯，舌苔薄白腻。辨证：肝郁气虚，痰湿疫毒内蕴。治以疏肝健脾，清热解毒，化痰祛湿。先以柴芍异功散、逍遥散加味，连服3周。
    2005年8月11日：上症均减，睡眠转好，纳可便调，但右胁下不舒如故，间有轻度疼痛。舌黯，舌苔薄白腻，脉沉弦。证以肝郁气滞，痰湿疫毒内蕴为主，治以疏肝理气，化瘀降脂，方用自拟脂肝2号加味：
    柴胡10g，赤白芍、香附、郁金、枳壳、荷叶、草决明各12g，川芎10g，陈皮10g，泽泻15g，生首乌、川楝子、元胡各10g，丹参15g，半枝莲15g，五味子10g。每日1剂，水煎600ml，三次分服。
    2005 年10月13日：以上方为主，配服肝得宁3号(自拟院内制剂)，间与脂肝1号方(苏氏自拟方：主要药物为柴胡、赤白芍、泽泻、生首乌、草决明、丹参、生山楂、黄精、虎杖、荷叶。)交替，连服48剂，诸症基本消失，自觉已无大碍。复查肝功(-)，乙肝病毒HBV-DNA定量：<103copies/ml，B超：肝右叶上下径13.4cm，前后径10.5cm，左叶上下径6.0cm，前后径5.5cm，形态规整，肝光点稍增多，分布均匀，门静脉宽1.0cm；脾脏厚2.7cm，长6.8cm，回声均匀，肋下未及；胆囊5.4×2.7×2.7cm，壁光滑，暗区清晰。舌红稍黯，舌苔薄白腻，脉沉弦。病已基本痊愈。嘱再服肝得宁3号及水林佳(每日2粒，每日3次)1～2月以善后。
    三、复肝Ⅰ号：柴胡 10g，赤白芍各12g，西洋参10g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，香附、郁金各12g，丹参15g，泽兰12g，三七6g，生牡蛎30g，炮山甲10g，桃仁10g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g。用于慢性乙型肝炎，早期肝硬化，证属肝郁脾虚，肝血瘀阻者。此方立意重在疏肝健脾、化瘀活血，方中柴芍四君子汤疏肝解郁，健脾益气；香附、郁金理气活血，解郁止痛；丹参、泽兰、三七、桃仁、生牡蛎、炮山甲活血化瘀，软缩肝脾。半枝莲、白花蛇舌草为茜草科植物白花蛇舌草的带根全草，性味苦甘寒，功能清热，利湿、解毒；半枝莲为唇形科植物半枝莲的全草，性味辛平，功能清热解毒、散瘀止血定痛。苏老师临床经验表明，此二药具有良好的抗病毒、抗肿瘤、保肝降酶、改善肝细胞的活性、回缩肝脾等功能，且无明显的毒副作用，故适宜于在各种急慢性乙型肝炎，早期肝硬化、肝癌等肝病种选择使用。
    宋某，男，46岁。西安市人，2005年8月5日因慢性活动性乙型肝炎、早期肝硬化前来就诊。乙肝系例示 HBsAg(+)，HBcAb(+)，HBV-前S1抗原(+)。HBV-DNA(定量)示：1.09×106copies/ml。肝功示：总蛋白 80.1g/L，球蛋白GLO38.2g/L，A/G1.0，总胆红素T.BIL26.4umol/L，间接胆红素IBIL20.8umol/L，谷丙转氨酶ALT150U/L，谷草转氨酶AST109U/L，谷草/谷丙AST/ALT0.73。现有时腹胀，一般情况尚可，纳可，二便调。舌质略暗，舌苔白腻，脉象沉缓。巩膜轻度黄染。辨为肝胆湿热，、肝血瘀阻，治以清利肝胆湿热为主，佐以活血化瘀，方用大柴胡汤合茵陈蒿汤，加砂仁、丹参、半枝莲。另嘱服肝得宁Ⅲ号，每次5片，每日3次。2005年9月19日复诊，自觉一般情况尚可。舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉弦。方用益肝Ⅱ号方(苏氏自拟方：茵陈、山栀、生大黄、丹参、丹皮、赤芍、白茅根、滑石、板蓝根、白花蛇舌草)，加五味子、丹参，6剂，每日一剂，水煎分服。同时配用肝利欣静脉点滴一周。2005年9 月29日复诊，自觉右胁下偶有胀痛感，其余情况尚可。舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉弦。方用复肝Ⅰ号，加板蓝根、败酱草、茵陈、蚤休，每日一剂，水煎分服。上访连服40剂，诸症平妥，已恢复正常工作。2005年11月10日复查，HBV-DNA示：3.39×104copies/ml，肝功示：AST79U /L，ALT106U/L，A/G1.3，GGT53U/L。舌质红，舌苔薄白，脉象沉弦。仍用复肝Ⅰ号，加败酱草、蚤休、板蓝根、五味子，继续治疗观察。

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