脾胃内伤,初为热中,气虚不运,邪热迫津,而成盗汗-当归六黄汤
精品文摘
【方名】 当归六黄汤
【出处】 《兰室秘藏》
【分类】 清热剂-清虚热
【组成】 当归（6克） 生地黄（6克） 熟地黄（6克） 黄芩（6克） 黄柏（6克） 黄连（6克） 黄芪（12克）
记忆口诀：当归六黄虚火治，芪芩连柏生熟地
【功用】 滋阴泻火，固表止汗。
【主治】 阴虚火旺盗汗。发热，盗汗，面赤心烦，口干唇燥，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。（本方可用于甲状腺机能亢进、结核病、糖尿病、更年期综合征等属阴虚火旺者。）
【用法】 水煎服。食前服，小儿减半服之。
【禁忌】 本方养阴泻火之力颇强，对于阴虚火旺，中气未伤者适用。若脾胃虚弱，纳减便溏者不宜使用。
【方解】 本方用治阴虚火旺所致盗汗。肾阴亏虚不能上济心火，则心火独亢，致虚火伏藏于阴分，寐则卫气行阴，助长阴分伏火，两阳相加，迫使阴液失守而盗汗；虚火上炎，故见面赤心烦；火耗阴津，乃见口干唇燥；舌红苔黄，脉数皆内热之象。治宜滋阴泻火，固表止汗。方中当归养血增液，血充则心火可制；生地、熟地入肝肾而滋肾阴。三药合用，使阴血充则水能制火，共为君药。盗汗因于水不济火，火热熏蒸，故臣以黄连清泻心火，合以黄芩、黄柏泻火以除烦，清热以坚阴。君臣相合，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄。汗出过多，导致卫虚不固，故倍用黄芪为佐，一以益气实卫以固表，一以固未定之阴，且可合当归、熟地益气养血。诸药合用，共奏滋阴泻火，固表止汗之效。
本方的配伍特点：一是养血育阴与泻火彻热并进，标本兼顾，使阴固而水能制火，热清则耗阴无由；二是益气固表与育阴泻火相配，育阴泻火为本，益气固表为标，以使营阴内守，卫外固密，发热盗汗诸症相应而愈。
【化裁】 本方滋阴清热之力较强，且偏于苦燥。若阴虚而实火较轻者，可去黄连、黄芩，加知母，以其泻火而不伤阴；汗出甚者，可加浮小麦、山萸肉增强止汗作用；若阴虚阳亢，潮热颊赤突出者，加白芍、龟板滋阴潜阳。
【临床应用】临床上可用于治疗甲状腺功能亢进（甲亢）、结核病等见上述证候者。
【附注】 本方是治疗阴虚火旺盗汗之常用方。临证应用以盗汗面赤，心烦溲赤，舌红，脉数为辨证要点。
【文献】 方论 吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷１：“寤而汗出曰自汗，寐而汗出日盗汗。阴盛则阳虚不能外固，故自汗；阳盛则阴虚不能中守，故盗汗。若阴阳平和之人，卫气昼则行阳而寤，夜则行阴而寐，阴阳既济，病安从来？惟阴虚有火之人，寐则卫气行阴，阴虚不能济阳，阴火因盛而争于阴，故阴液失守外走而汗出；寤则卫气复行出于表，阴得以静，故汗止矣。用当归以养液，二地以滋阴，令阴液得其养也。用黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，黄柏泻下焦火，令三火得其平也。又于诸寒药中加黄芪，庸者不知，以为赘品，且谓阳盛者不宜，抑知其妙义正在于斯耶！盖阳争于阴，汗出营虚，则卫亦随之而虚。故倍加黄芪者，一以完已虚之表，一以固未定之阴。”
【方论】方中当归养血，生熟地黄滋阴，三味养血补阴，从本而治；再用黄芩清上焦火，黄连清中焦火，黄柏泻下焦火，使虚火得降，阴血安宁，不致外走为汗；又倍用黄耆，固已虚之表，安未定之阴。全方六味，以补阴为主，佐以泻火之药，阴血安定，盗汗自止。故《兰室秘藏》称其为"盗汗之圣药"。本方荣卫兼顾，后世又用以治疗阴虚火旺之自汗证。
本方主要用于治疗阴虚盗汗，阴虚有火，面赤口干，唇燥心烦，便干尿黄，舌红脉数之证。
汗乃心之液。脏腑表里之阳，皆心所主，以行其变化，随其阳气所在之处而生津，亦随其火扰之处泄而为汗。阴阳平和之人，白天卫气行于阳，则人醒，夜间卫气行于阴，则入睡。如此阴阳既济，即为正常。阴虚火旺之人入睡时，卫气入里行于阴，阴虚不能济阳，阳火盛而扰于阴，阴液失守则外走，此时因卫阳内扰而表虚，失其固摄，阴液外泄，形成盗汗。人醒卫气又行于阳而出表，阴不受阳扰而静，卫阳出外而表实，故汗止。此即阴虚火旺致盗汗之理。本方以当归养血荣心为主药；二地滋阴凉血为辅药；佐以芩、柏泻火而坚阴，阴坚则汗不外泄，热清则火不内扰，黄芪益气固表，既能补卫表之阳，又能摄外泄之液（配当归则养血益心之功更着）；以黄连入心清火，以安心之所主为使药。诸药合用，滋阴清热，固表止汗，而达阴平阳秘，精神乃治之目的。
用此方治疗阴虚盗汗时，常常再加生白芍、生龙骨、生牡蛎、元参、浮小麦等。曾治一中年妇女，颈生瘰疬，人体消瘦，下午低热，夜间盗汗，舌质微红，苔薄黄，脉象沉细而数。辨证为气郁生火，郁火伤阴，阴虚盗汗之证。治以滋阴降火、舒郁柔肝法。方用当归六黄汤合消瘰丸加减：生地15克，元参30克，生牡蛎30克（先下），生白芍12克，炒黄芩10克，知母10克，黄柏10克，浙贝母10克，香附10克，生黄芪12克，当归5克，浮小麦30克，胡黄连6克，水煎服。随证加减共进60剂，盗汗止，低热除，食纳增，瘰疬消。
治疗盗汗时要注意，杂病的盗汗与伤寒的盗汗不同。伤寒盗汗多为半表半里之邪未尽，表里失和所致，故以和表里为主。杂病的盗汗则为阴虚火旺所致，故以救阴清火为主。不可混淆。
再须辨者：肝气有余，而致肺虚盗汗者，以当归六黄汤为主；肝血不足，而致心虚盗汗者，以酸枣仁汤为主；若兼肾阴虚者，宜加龟板、鳖甲、天冬、知母之类。
本方养阴清热之力较强，对阴虚火旺中焦气强者适用。因本方苦寒伤中的药味较多，故对兼有脾胃虚弱、纳少便溏者忌用。
使用当归六黄汤过程中，不免生出些许疑问。如果说盗汗由于阴虚，那么用药时为什么多用苦寒（黄芩、黄连、黄柏）和重用甘温（黄芪）？毕竟，苦燥、温燥具有伤阴之嫌。汗由火扰，究竟是实火还是虚火？如属阴虚虚火，用药似乎应以甘寒为主，而不宜主用甘温（当归、熟地黄）配苦寒。如属阴虚、实火并见，火扰汗出，泻火即所以止汗，没有理由使用且重用甘温益气固表之黄芪，因为黄芪可以壅气助热。还有，如阴虚与实火并见，二者之间有无主、次和因果关系？种种疑惑，不得而解。
徐大椿《医略六书·杂病证治》中说：“血气两亏，三焦火迫，故营阴失守，盗汗不已焉……此清补之剂，为血气虚弱、火迫盗汗之耑方。”这一解释，一改单纯阴虚有火之说，明确提到了气虚和实火。吴昆在《医方考》中说：“阴虚有火，令人盗汗者，此方主之……伤寒盗汗是由于半表半里之邪未尽，杂证盗汗则阴虚而已。”这里明确提出本方主治盗汗非外感盗汗。难道本方证可以从李东垣内伤脾胃学说中得到破解？笔者重新学习东垣著作，又有新的认识。
当归六黄汤见于《兰室秘藏·自汗门》，自汗门开篇有一小节“自汗论”，与《脾胃论·阳明病湿胜自汗论》几乎雷同。《脾胃论》中说：“或曰：湿之与汗，阴乎阳乎？曰：西南坤土地，脾胃也。人之汗犹天地之雨也，阴滋其湿，则为雾露为雨也，阴湿寒，下行之地气也，汗多则亡阳……《内经》曰：气虚则外寒，虽见热中，蒸蒸为汗，终传大寒，知始为热中，表虚之阳……”在这段文字中，李东垣把汗证的病位定位在脾胃，病机可见到气虚、热中。沿着这一思路，我们可对当归六黄汤方证作如下解释。
脾胃内伤，初为热中。气虚不运，升降枢转失常，三焦郁滞，阴火内生。阴火内蒸，迫津外泄，而成盗汗。阴火耗气，也可伤阴；汗多“亡阳（气）”，也能“亡阴”。也就是说，盗汗之起由于气虚，盗汗之成由于阴火，而结果是阴血耗伤（也包括气伤）。治疗时，泻阴火即可止盗汗，但气虚、阴血耗伤也需同时顾及。何况“火与元气不两立，一胜则一负”，治阴火也需补元气。基于此，李东垣用生地黄、黄柏、黄芩、黄连苦寒、甘寒泻阴火，熟地黄、当归甘温补阴血，倍用黄芪甘温补元气，合而组成“治盗汗之圣药”。当然，苦寒、甘寒泻阴火之品只为“暂用”、“从权而用”，得效之后转以恢复正气为要。
文章评论