五脏生克制化在脉象上的反映
个人日记
《医家秘奥》是以五行生克制化理论，阐释清楚了五脏生克制化在脉象上的反映。从部位而言，左尺肾水生左关肝木，左关肝木生左寸心火；右尺命门生右关脾土，右关脾土生右寸肺金；而右寸肺金生左尺肾水，左寸心火生右关胃土。这一系列完成了两手脉的循环相生。然后左寸心火克右寸肺金，左关肝木克右关脾土，右关脾土克左尺肾水，而左尺肾水有制约右尺命门相火的作用。通过理解脉象上的相生相克关系，就很好解释六部脉此大彼小、此强彼弱所导致的病机了。而该书给出了78条这样的实例分析，不仅可以帮助理解脉象上的生克制化关系，而且就每一种脉象组合分析了病机，给出了治法、方药。这倒不是说我们临床好去按图索骥对应这78条，而是通过这78条，我们可以建立一种分析六部脉不同变化而得出患者病症的病机，从而帮助我们在临床上能给出适合病机的治法和方药。这正如学习《伤寒论》，不是单纯为了学习那些条文和方药，而是要从条文和方药中，达到对仲景辨证论治思想的熟练掌握。
可能我当时刚好缺《医家秘奥》书中的知识，所以越读越有味，越读越感觉这些条文很重要。前后我至少读了三次，后来自己画了一张表，将六部脉不同的变化，以及该书上总结的病机、治法、方药全列上去，没事就拿出来揣摩一番，直到现在，还会经常把书和表拿出来看看。
现摘录书中一条以说明此书的论脉特点：
第（三）条：右手寸肺脉旺，左手尺脉亦旺，清肺为主，生脉散加当归。如单左尺旺，六味地黄丸。如单右寸旺，当清肺，以金被火克不能生水，水涸火起。
清代陈嘉璴注解此条说：“右寸正属肺部。《内经》云：肺脉浮涩而短。曰涩曰短，则无旺之体矣。而今旺者，是金被火克也。火克不得不求救于水。肾属水，为肺之子，若肾水充足，火必不放恣至此。因稽之左尺，而左尺亦旺焉，是知肾水原微，火乘水位，自顾不暇，焉能救母哉。故急以清肺为主，生脉散保肺，加当归滋肾，是其治也。如只左尺旺，是肾中之火自发，水虚无疑，六味地黄丸以救肾水也。设但右寸旺，则肺家纯是火聚，当急清其肺，迟则肺液干涸，涸则不能生水，肾家亦枯，将成一无水之象，干槁立至矣。故一清肺而自能生水，子母俱无殃焉。”
《医家秘奥》条文体例大致如此，每条条文先论不同部位脉象的错综变化，接着论述病机与治法，后给出方药。细细揣摩各条条文，理清其内部的逻辑性，就能分析临床复杂的脉象变化。至于方药，只是该书的示例，只要我们能从脉象而得出脏腑的表里、寒热、虚实、阴阳的变化，就能制定出切合临床病机的治法、治则，乃至方药。
自从认真研读周氏的《医家秘奥》后，慢慢地我在临床就能分析处理一些复杂的疾病了。
治一老年妇女，60余岁，类风湿关节炎检查出来三月后，屡服解热镇痛西药及中药无效。患者除晨僵、小关节疼痛等症状外，另外手接触冷水则痛增。舌淡苔白腻，六脉俱沉，两寸弱、两关尺濡滑而缓。脉沉为郁，苔白腻，脉濡滑，说明寒湿寒痰郁结；两寸弱主阳气不足、中气下陷，这与舌质淡可以互参。所谓“风生升”，于是用羌活、独活、防风等辛温风药升陷而祛湿；以二术二陈汤化痰祛湿，以黄芪、人参、白术等补中益气；加桂枝、片姜黄将药引入肢端。患者服药即效，这是我治疗风湿关节炎取效最快的一例，后来又加过附片、制南星等药。由于疼痛、疲倦等症状缓解很快，一月后患者要回老家，嘱药两日服一剂，有什么新情况再来诊治。
治同学的外婆，90岁左右，口干口苦，腹部胀满疼痛，舌红苔黄腻，两关脉弦长。这比较象小柴胡汤证，但是人参到底用不用，我犹豫了半天。老年人体内病理产物一般蓄积甚多，突发之病，如果舌脉俱实，多先从实证治疗，待舌、脉、症状变化后再顾其虚，这是我治疗老年病常规的处理方式。但是脾胃脉弦长，一般是肝木克脾土的表现，如果脾胃不虚，一般不会在脾胃脉的位置上见肝脉之象，再结合患者高龄，决定以温胆汤祛痰湿，这是从舌象考虑的结果；以柴胡、黄芩加10克人参，这是从脉象考虑的结果。患者服药一剂则症状减其大半，再剂而愈。
昨日治一干燥综合症、糖尿病患者，女性，60余岁。左膝关节肿大，热痛；右膝关节无红肿热痛现象，但怕冷。大小便尚可，口干。舌光红无苔。左三部脉均弱，右三部脉沉取濡滑而缓。患者瘦小干瘪，结合左三部脉，阴虚无疑。但患者服滋阴药胃会不舒服，并会出现腹泻的症状，这是脾阴虚的表现。而右腿冷，结合脉缓，是阴损及阳的表现，所以治疗此病。单纯滋肺肾之阴是不行的，应以养脾阴为主，佐以黄芪、附片补气升阳，因为阳气不升也是口干的原因之一。而右脉濡滑，说明患者还有痰湿，这与左膝关节肿痛可以互参。所以以《金匮》瓜蒌瞿麦丸为主方，因小便通利，故不用瞿麦，以免泄利再伤阴；用太子参、白术、茯苓、扁豆、芦根、生谷芽养脾阴；用二妙散去下焦湿热；用鳖甲养阴兼软坚化结；用黄芪配主方中山药，以玄参配二妙散中苍术降糖；阴虚日久易生瘀，加丹皮、丹参活血通络。当时考虑加制南星化痰兼治疗骨痛，但考虑首诊，先予两剂服后再定是否加制南星。
自从脉学有些新的领悟，即感觉思路有所拓宽。不仅脉诊的临床意义更加清晰，也能结合舌象、自觉症状更好地分析患者病情了。而且我觉得患者的四诊都有其产生的原因，不能轻易舍弃。比如舌红苔黄腻，而六脉弱的患者，舌象提示是典型的湿热，脉象提示是典型的阳虚。治疗当然就可以去湿热与补脾肾阳气并行，并非说有湿热就不能温阳气，有阳虚就不能祛湿热。还有精血不足患者新感上焦温病，银翘散与填下焦精血也可以同用。疾病的复杂性决定了治法的复杂性，只要病机需要，相反相成的治法在临床上是随处可见的。
今年又买到一本民国时期名医王雨三的《治病法轨》，这是一本专门从平脉辨证来论述临床的著作。作者从“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死”一段经文，悟出治病大法。从人身左半身属于血分所主，右半身属于气分所主，并结合左右两手脉的偏盛偏虚来分析疾病病机。作者虽不无偏激之处，但书中展示了在不同病症中平脉辨证的经验。如果说《医家秘奥》一书是从脉的角度来论“证”，而此书可以说是以病为纲来分析“脉”和“证”的关系。将两书合看，确可以全面地认识脉象在辨证中的作用和意义。
学了《医家秘奥》后不久，我又学习了赵文魁的《文魁脉学》。御医脉学的精微又一次令我震撼，赵氏不仅论述相兼脉极为详细，而且将传统的浮、中、沉发展为浮、中、按、沉四部，与温病的卫、气、营、血四个层次对应。坦白地说，我经常取脉，不过浮、沉或中、沉两个层次而已，要将浮、中、按、沉分辨清楚，我估计还需要在临床再摸好些年才成。脉学的精微，确实让我敬畏，也许将来我将这四候分清楚了，或许还有更难的脉学课题等我去探索。
可能我当时刚好缺《医家秘奥》书中的知识，所以越读越有味，越读越感觉这些条文很重要。前后我至少读了三次，后来自己画了一张表，将六部脉不同的变化，以及该书上总结的病机、治法、方药全列上去，没事就拿出来揣摩一番，直到现在，还会经常把书和表拿出来看看。
现摘录书中一条以说明此书的论脉特点：
第（三）条：右手寸肺脉旺，左手尺脉亦旺，清肺为主，生脉散加当归。如单左尺旺，六味地黄丸。如单右寸旺，当清肺，以金被火克不能生水，水涸火起。
清代陈嘉璴注解此条说：“右寸正属肺部。《内经》云：肺脉浮涩而短。曰涩曰短，则无旺之体矣。而今旺者，是金被火克也。火克不得不求救于水。肾属水，为肺之子，若肾水充足，火必不放恣至此。因稽之左尺，而左尺亦旺焉，是知肾水原微，火乘水位，自顾不暇，焉能救母哉。故急以清肺为主，生脉散保肺，加当归滋肾，是其治也。如只左尺旺，是肾中之火自发，水虚无疑，六味地黄丸以救肾水也。设但右寸旺，则肺家纯是火聚，当急清其肺，迟则肺液干涸，涸则不能生水，肾家亦枯，将成一无水之象，干槁立至矣。故一清肺而自能生水，子母俱无殃焉。”
《医家秘奥》条文体例大致如此，每条条文先论不同部位脉象的错综变化，接着论述病机与治法，后给出方药。细细揣摩各条条文，理清其内部的逻辑性，就能分析临床复杂的脉象变化。至于方药，只是该书的示例，只要我们能从脉象而得出脏腑的表里、寒热、虚实、阴阳的变化，就能制定出切合临床病机的治法、治则，乃至方药。
自从认真研读周氏的《医家秘奥》后，慢慢地我在临床就能分析处理一些复杂的疾病了。
治一老年妇女，60余岁，类风湿关节炎检查出来三月后，屡服解热镇痛西药及中药无效。患者除晨僵、小关节疼痛等症状外，另外手接触冷水则痛增。舌淡苔白腻，六脉俱沉，两寸弱、两关尺濡滑而缓。脉沉为郁，苔白腻，脉濡滑，说明寒湿寒痰郁结；两寸弱主阳气不足、中气下陷，这与舌质淡可以互参。所谓“风生升”，于是用羌活、独活、防风等辛温风药升陷而祛湿；以二术二陈汤化痰祛湿，以黄芪、人参、白术等补中益气；加桂枝、片姜黄将药引入肢端。患者服药即效，这是我治疗风湿关节炎取效最快的一例，后来又加过附片、制南星等药。由于疼痛、疲倦等症状缓解很快，一月后患者要回老家，嘱药两日服一剂，有什么新情况再来诊治。
治同学的外婆，90岁左右，口干口苦，腹部胀满疼痛，舌红苔黄腻，两关脉弦长。这比较象小柴胡汤证，但是人参到底用不用，我犹豫了半天。老年人体内病理产物一般蓄积甚多，突发之病，如果舌脉俱实，多先从实证治疗，待舌、脉、症状变化后再顾其虚，这是我治疗老年病常规的处理方式。但是脾胃脉弦长，一般是肝木克脾土的表现，如果脾胃不虚，一般不会在脾胃脉的位置上见肝脉之象，再结合患者高龄，决定以温胆汤祛痰湿，这是从舌象考虑的结果；以柴胡、黄芩加10克人参，这是从脉象考虑的结果。患者服药一剂则症状减其大半，再剂而愈。
昨日治一干燥综合症、糖尿病患者，女性，60余岁。左膝关节肿大，热痛；右膝关节无红肿热痛现象，但怕冷。大小便尚可，口干。舌光红无苔。左三部脉均弱，右三部脉沉取濡滑而缓。患者瘦小干瘪，结合左三部脉，阴虚无疑。但患者服滋阴药胃会不舒服，并会出现腹泻的症状，这是脾阴虚的表现。而右腿冷，结合脉缓，是阴损及阳的表现，所以治疗此病。单纯滋肺肾之阴是不行的，应以养脾阴为主，佐以黄芪、附片补气升阳，因为阳气不升也是口干的原因之一。而右脉濡滑，说明患者还有痰湿，这与左膝关节肿痛可以互参。所以以《金匮》瓜蒌瞿麦丸为主方，因小便通利，故不用瞿麦，以免泄利再伤阴；用太子参、白术、茯苓、扁豆、芦根、生谷芽养脾阴；用二妙散去下焦湿热；用鳖甲养阴兼软坚化结；用黄芪配主方中山药，以玄参配二妙散中苍术降糖；阴虚日久易生瘀，加丹皮、丹参活血通络。当时考虑加制南星化痰兼治疗骨痛，但考虑首诊，先予两剂服后再定是否加制南星。
自从脉学有些新的领悟，即感觉思路有所拓宽。不仅脉诊的临床意义更加清晰，也能结合舌象、自觉症状更好地分析患者病情了。而且我觉得患者的四诊都有其产生的原因，不能轻易舍弃。比如舌红苔黄腻，而六脉弱的患者，舌象提示是典型的湿热，脉象提示是典型的阳虚。治疗当然就可以去湿热与补脾肾阳气并行，并非说有湿热就不能温阳气，有阳虚就不能祛湿热。还有精血不足患者新感上焦温病，银翘散与填下焦精血也可以同用。疾病的复杂性决定了治法的复杂性，只要病机需要，相反相成的治法在临床上是随处可见的。
今年又买到一本民国时期名医王雨三的《治病法轨》，这是一本专门从平脉辨证来论述临床的著作。作者从“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死”一段经文，悟出治病大法。从人身左半身属于血分所主，右半身属于气分所主，并结合左右两手脉的偏盛偏虚来分析疾病病机。作者虽不无偏激之处，但书中展示了在不同病症中平脉辨证的经验。如果说《医家秘奥》一书是从脉的角度来论“证”，而此书可以说是以病为纲来分析“脉”和“证”的关系。将两书合看，确可以全面地认识脉象在辨证中的作用和意义。
学了《医家秘奥》后不久，我又学习了赵文魁的《文魁脉学》。御医脉学的精微又一次令我震撼，赵氏不仅论述相兼脉极为详细，而且将传统的浮、中、沉发展为浮、中、按、沉四部，与温病的卫、气、营、血四个层次对应。坦白地说，我经常取脉，不过浮、沉或中、沉两个层次而已，要将浮、中、按、沉分辨清楚，我估计还需要在临床再摸好些年才成。脉学的精微，确实让我敬畏，也许将来我将这四候分清楚了，或许还有更难的脉学课题等我去探索。
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