推拿辯證
中医养生
黄万香老医师在世时，不光能用按摩治病，还能用按摩查病。在按摩的过程中，常常不用病人说，就能指出病人是失眠、或是什么地方痛等等。中医主要通过望闻问切四诊查病。但按摩医师利用切诊中的触诊查病有着更便利的条件。按摩查病以手的触感为基础。触感是按摩的神气，手法只是按摩的外形。按摩医师贵在以神御形，即以触感获得的资料来确定相应的治疗手法。如《医宗金鉴》所说：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”。按摩查病可以从以下三方面进行： 1、查病因：体内出现了寒、热、虚、实、痰、瘀等病变，皮肤、肌肉、经脉、脏腑就会在手下出现不同的异样感觉。如寒性收凝，病理反应点多呈紧缩感；热性弛张，病理反应点多呈绷胀；虚证肌肤松软，或指下空豁感；实证肌肤肿硬；痰证皮下如垫棉花或有结块；瘀证肌肤滞涩等等。找到了病因以后，才能分别施以散寒、清热、补虚、泻实的手法。若脏腑寒热虚实各不同，即可凭触感分别施治。 2、查病位：应当首先分清是经脉自病，还是与经脉相联的脏腑病。经脉有病，多表现为经脉自身及其相关的皮肤、腠理、肌肉或是筋骨的板结、肿块、酸软、疼痛或运动障碍等。脏腑病除脏腑见证外，脏腑所在部位及与脏腑相关的穴位或特殊反应点上多出现异常。通过查到的反应点，先看反应点所在的经脉和穴位，再结合四诊，一般能作出正确的诊断。如足三里肿硬，施以一定压力，病人必出现明显压痛，再查膝盖有肿胀，病人关节必痛，即可诊断为关节炎，这是经脉自病，连及附属的经筋甚至皮部发病；如膝盖无反应，中脘有壅塞，胃有收缩或肿胀之态，病人必胃痛胀等？即可诊断为胃病，这是与经脉相联属的脏腑病，如胃不痛胀，中脘柔和而神厥，气海有压痛，病人多腹泻纳差，则可诊断为脾肾气虚，这是里经之病影响表经不通。 另外，也可用全息观点来看待病理反应点：如以整支手臂对应全身，则肩对应头，肘对应腰，手掌对应四肢：如以前臂对应全身，则肘对应头，臂内对应腹，臂外对应背，臂下部对应四肢；以手对应全身，则腕对应头，手掌对应腹，手背对应背，指对应四肢。经络系统与全息系统是人体两个相互独立又相互联系的系统。由于人体的复杂性，有的病理反应点的出现还不能确知反应何病，但对症治疗也能使人体感到轻松，可以消除潜在的病变。 有志于按摩查病者，还应本着发皇古义，融汇新知的原则兼修现代解剖学。这样在发现反应点后，对判断病位有极大的帮助。如摸到腹腔内脏器有炎性肿大，有了解剖知识，便极易判断出何脏、何腑有病，用于指导循经取穴非常方便。又如坐骨神经痛多循胆经发生，但很多为腰椎肥大压迫神经根所致。知此理后，着重用手法消去腰椎部瘀血、痰湿可使疼痛较快缓解。 3、指导治疗：查到病理反应点以后，这些反应点的部位即是治疗的重点部位。又要先确定病理反应点的深浅和肿硬程度，这样才能为用力的深浅和大小提供依据。按摩治病一般是由浅入深。病位浅则力着于浅表，病位深则用力至深处。虚证反应点多软，用力较小；实证反应点多硬，用力较大。又须根据病因确定用力的方向。散寒用力多向内，解热用力多向外。如用力不辨重点部位，按摩治病只有凭侥幸取效，如用力不辨深浅，病在皮肤而用力至肌肉，则力过病所；病在筋骨而用力至肌肉，则力未达病所。会劳而无功。如用力不辨大小，则虚证用大力易伤正，实证用小力难祛邪。如用力不辨方向，则难以平调阴阳；寒证清热证更寒，热证散寒证更热。均会降低疗效，甚至加重病情。浅处病变缓解以后，才宜向深一层治疗。还有个用力时间的问题。时间过短，达不到治疗效果；时间过长，又会损伤肌体。其间分寸也需通过触感来掌握。一般来说，病理反应点内的状况有一半的缓解即可结束治疗。 黄派按摩的核心是通过按摩的神气一一“触感”找到病变在身体上的病理反应点。既确定病因的寒热虚实，又确定病位的脏腑经络。才能使温清补泻的具体手法对证应用。也通过触感确定手法应用的火候即用力的重点部位及深浅、大小、方向、速度、时间。既是寻找病理反应点的指南，又能增强刺激病理反应点时对病变部位的作用。因为病理反应点的面积一般较大，若能准确按摩在经脉上，作用就强得多。便于寻找多个病理反应点来共同作用于病变部位，形成对病变部位的围攻以增强疗效。 黄万香老医师在世时常说，本派按摩“易学难精。”其难就难在按摩查病的触感难练成。但这实在是按摩治病的关键。 黄氏按摩流派的学术特点： (1)天真按摩：不论何病，不论何证，不论是全身脏腑气血阴阳火调，还是局部的伤筋与损伤，该流派总进行从头到脚，先前面次后面的全身按摩，且每一面的总时间也大体相同，为前面.12—15分钟，后面约10分钟。正如其传人周述炎所总结的那样“局部和整体相互影响，天真按摩通过调动全身机能以聚歼局部病灶，一处有病，整体治疗”。 (2)循经按摩：该流派善于运用推揉法、按揉法和点揉法，尤以拇指端、拇与食指指间关节凸起、拇食掌指关节凸起等部位为着力点，这些部位，面积小、突起明显、强度大，对经穴有较强的刺激作用，辅以揉法使之刚柔相济。实际操作时，手循经脉、缓缓移动，力透溪谷，或拨或推或闭(点按当时)或开(点按抬起时之间隙)，寸寸理通经脉，手过之处产生针刺得气般感觉，按毕，患者大多百脉通畅、豁然轻松。 (3)按摩查病：“有诸内，必形诸外”、“一脉不和，周身不安”。理论上，经脉是反应与表现病痛的物质基础，病变一旦发生，身体定会有不适之感，定会出现异常，经脉必然不和，作为物质基础的经脉也理应有所反应。既然经脉不通(广义)，患者已有感觉，医者通过仔细以手推寻与悉心体会指下感觉，当能找出其筋(症)结之所在，从而辨别疾病的原因、部位、性质和趋势等。因此，临床上，天真按摩只简单询问病人之所苦(主诉)，并不象十问歌一般面面俱到，而在循经按摩的过程中，却常常左右两侧比较，并询问患者是否有压痛或异常感觉。循经按摩完毕，再对压痛点或异常感觉处予以重点处置。 (4)以神御气：该流派认为按摩手法只是按摩的外形，手的触感和熟练程度，以及建立在此基础之上的心境才是按摩的神气。天真按摩强调形神合一，并认为形易于学而难于精，神易于懂而难于成。现补遗其特点如下： （一）重视脾胃，不离脘腹：该流派所治疾病以慢性内科疾病为多，多属于虚证或虚实夹杂之证。该流派认为“扶正祛邪”与“恢复其天然之性（质）”是治疗该类疾病的关键。而脾胃为后天之本，气血生化之源，不论扶正，还是祛邪都必须重视脾胃功能。中医的脾胃范围很广，诚如《内经》所言：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，……此至阴之类，通于土气”。这里的脾胃已经不是某一脏和某一腑，而是若干脏腑功能的综合体现。考察这些属于“至阴之类”的脏腑，其功能活动大多与水液代谢和水谷运化有关；通于“土气”，就是通于脾胃之气。而这些脏器均分布于脘腹，所以脘腹自然就应该是调治的重点。该流派重视脾胃表现在：1.推不离脘腹。不论疾病是否与脾胃有关，是否在脘腹有病理表现，都按一定程序在脘腹推进。厌食、便秘、腹泻如此，哮喘、腰痛、头痛也如此。2.久推多推。纵观其整个操作，在其全部的40分钟治疗时间内，脘腹操作至少占据了8-10分钟。这与目前流行的其它流派，尤其是许多伤科与保健按摩流派忽视脘腹是完全不同的。3.治疗效应以脾胃的运化状态（消化功能）为指标。如食欲、体重、肌肉、精神状态等常常是其必问内容和观察重点。如患者食欲增加、体重增长、肌肉结实（而非虚浮）、精神饱满常为正气恢复，疾病消退之征，当继用同类手法；反之，如食欲减退（包括糖尿病、甲亢等）、体重下降、肌肉瘦削、倦怠乏力等，说明正气衰减或治疗无效，就应该考虑对手法进行调整了。 （二）以通为用，力度深重：该流派内部流行着据传是先师口诀，即“痛则不通，通则不痛；病者不通，通者不病”。这里，“通”成了不痛和无病的前提，“不通”乃疼痛的基础和百病之源。治疗疾病，减轻疼痛当以“通”为用。通之之法，内外有别。内服中药，辨证论治，针对不同病机用药属药物之通、内在之通；推拿作用与疏理人体皮部、血脉与经络乃机械之通、外在之通。该流派认为这种机械之通，外在之通较之药物内服之通更直观、更符合客观实际，因而也更具有疗效和价值。在以通为用方面，该流派特色如下： 1.根据江河从上至下，道路由近而远的趋势，在人体按摩时，总遵循着从上至下（从头至脚），由粗而细（从近端至远端）疏理的原则。 2.力度深重，透达谿谷。《内经》谓谿谷为“四肢八溪之潮汐”，即人体大关节所在地，为运动中枢和气血聚会之所，也是阻滞好发部位。该流派据此在缺盆、腋、肘、胯、月国等处不但按摩时间较长，而且运用强力，于患者最大忍受度时反复推捋，务求消散。 3.手法以推按和推揉为主。欲使之通，务必疏理。各种手法，唯有推法切合其要。推法或以指腹、或以掌根、或以肘尖，总为下压基础上的推进，总要求顺纤维与顺经络。该流派于此领会尤深，临床多在推法的基础上，参（复）合按法与揉法，加之操作时的悉心体味与缓慢移动，其对于血脉与经络的疏通是其它手法与流派不可比拟的。 柳惠如老中医本为成都市卫生局干部，1958年为整理黄万香按摩经验而指派跟黄接触，最终却拜其为师，成其高徒，后任成都市中医医院按摩科主任，文革前即晋升为推拿副主任医师。 柳惠如老中医在黄派整体按摩、循经按摩、按摩查病三个主要方法基础上，结合三十余年临床经验，总结出经穴按摩，分推、拿、按、摩、刮、滚、弹、掐八个基本手法。并运用其治疗多种痰病，疗效卓著。 一、柳氏经穴按摩八法及功能：1、推法：将单大拇指或双大拇指侧面置于患处。沿直线作上下左右推动的一种方法。有调和营卫、消肿化瘀之功，可用于风寒感冒头痛、脾胃不调、肝气郁结、四肢各关节红肿疼痛等病；2、掐法：即用双大拇指甲用力同下掐压刺激腧穴。有开窍醒神、回阳救逆之功，可用于中暑、中风、昏迷、精神不振等病；3、按法：分拇指按、掌根按、鱼际按三种，分别作用于患处，微用力深压按而留之，用力大小随证灵活掌握。有开通闭塞，祛寒止痛之功，可用于腰背寒湿痹痛、脾胃受寒胃中冷痛、大便秘结等病；4、拿法：分三指拿、四指拿、五指拿。医者用双大拇指和其它手指作对称运动，向上提拿患处，本法有泻热开窍，通经活络之功，可用于感冒头痛、颈项强痛、四肢肌肉经脉痹阻不通等症；5、摩法：以指端掌根或鱼际附着于患处，作不断的旋转摩动，本法能和胃健脾、消积导滞。适用于胃痛、腹胀气、肝气郁结等病；6、滚法：即以手的小鱼际部附着于患处，由上而下直线滚动，有祛风散寒、温通经络之功，本法可用于腰背下肢寒湿痹痛、肌肉痉挛等；7、刮法：即手呈半握拳状，将屈着的手指第二骨节附着于患处，由上而下直线刮动，本法能祛风除湿、散寒解表，本法可用于风寒感冒、寒湿腰背痹痛等病；8、弹法：食指、中指向拇指内方，相对用力弹拨筋腱，本法有舒筋通络、行气活血之功，可用于颈项四肢经脉痹阻不通等病。 二、柳氏经穴按摩的特点： 1、经穴并重的新手法：黄派经穴按摩特点是循经按摩及整体按摩，重视经不重穴位，即“重经不重穴”。提出以经脉寸寸相通，阿是穴为反应点，即“以痛为腧” 柳氏根据黄派特点，在原有整体按摩、循经按摩基础上，创立以经穴并重按摩为主的新手法，它既注重十二经脉及任督脉之间循行路线的顺逆及病程的归属，即“经脉所通，主治所及” 如足踝关节陈旧性扭伤者，宜顺其经脉走向，拿足三阳和推足三阳经；对急性踝关节扭伤者，宜逆椎足三阳经及足三阴经脉，又注重循经穴位上应用，即“病远道者，必先使气直达病所” 主要按压经脉的特定穴，如五输穴、原络穴、俞募穴、郄穴、八会穴等重点穴的选择，以及补泻手法的应用如对肝肾阴虚型高血压，除疏通背部足太阳膀胱经外，对症取原穴太溪、太冲、外关．募穴期门，宜补法；对肝胆火盛型高血压，取脾募章门、膀胱募中极、脾之大络大包、心包络内关，宜泻法。说明柳氏将黄氏整体及循经按摩特点与针灸穴位有机结合，有所创新及发展。 2、中西医结合探穴查病；黄氏按摩查病法原以手触感为基础，即《医宗金鉴》：“一旦临证，机触于内，巧生于外，手随心转，法从手出。”除了医者手触感以外，还有患者自身反应。柳氏以中医阴阳表里寒热虚实八纲分证，用西医解剖来定位，采用中西医结合来明确诊断病情柳氏在临床中尤其注重腹部及背部任督脉探穴查病，认为任脉触诊中正常人触感不呈粗索状为佳，若“脐之上下任脉见者，胀大如箸，为脾胃虚……病人则难活，劳伤大动之候，多有此证。”如中焦疾病诊断以手触腹部任脉不温，全腹软弱而缺乏弹性，按上脘、中脘两穴，患者自觉舒适，多为脾胃虚弱型，常见头痛、遗精、体虚便秘、疝气等。如手触腹壁肌肉紧张，患者不喜触压，按之痛甚，触任脉有灼热搏动感，多为脾胃实热内蕴型，多见头痛、眩晕、胃痛、小儿痿证等。对下焦病诊断，柳氏认为若手触其小腹之任脉，手觉虚冷，其动气又沉微，重按腹部觉坚硬，并有压痛传及腰部者肾虚之候，多见肾盂肾炎、痛经、月经不调等证；若小腹任脉触之左右两侧肌肉拘急、呼痛者，多为急性腰肌扭伤、腹泻、便秘、疝气、经闭等症。背部督脉及膀胱经的触诊，据“五脏六腑以背为俞”的原则，采取按压及弹拨督脉和膀胱经俞穴以探查反应点。如按压右肩并、梁门和背部肝俞、胆俞有压痛，则可诊断有胆囊炎的可能性。又如冠状动脉硬化性心脏病，则督脉的神道、灵台、至阳穴上压痛明显，疼痛放射至前胸，西医认为胸椎小关节紊乱可引起冠状动脉硬化性心脏病，而督脉三穴的反应点又恰在第五、六、七胸推上柳氏认为探穴查病要灵活掌握八纲辨证及结合必要的西医诊断，不可牵强附会。 3、视四时人气的差异：柳氏认为人体的各种生理反应受不同地理环境、气候及体质强弱影响，其感受程度各不相同。特别是季节影响的时差在中医治疗中也有差异。《内经四时刺逆论》言：“春气在经脉，夏气在孙络，长夏之气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。”《素问缪刺论》言：“上邪之客于形也，必先于皮毛，留而不去，入舍孙脉，留而不去，入舍络脉，留而不去，入舍经脉，内连五脏。”故外邪侵入内脏，须通过经络传递，反之，若邪气直中脏腑，必累及经络。因此，我们在按摩治疗中，所及的经络和穴位所用的力度应随四时气之所在，邪气之所不同而变异，即“洞悉血气之源流，而后导邪病之采却”。“若春气在经脉，”其按摩循十二经脉和任督脉之干线取其俞穴，不得偏离，手法宜重；“若夏气在孙络，长夏之气在肌肉，秋气在皮肤，”系夏秋患病，其病邪表浅，治疗中手法宜轻：“冬气在骨髓中”，多取背部膀胱经及督脉，用力深透缓和。 4、手法施术，补泻为要：黄派在整体按摩过程中，根据不同的痛证，抓住某些重点腧穴，按摩时手所用力的轻重及方向等作为实施手法补泻是治疗的关键。《素问?6?1空骨论》言：“调其阴阳，不足则补，有余则泻。”柳氏据其长期临床实践认为：“顺其十二经脉方向为补，逆其十二经脉方向为泻；向心性为补，离心性为泻；轻者为补，重者为泻。”柳氏特别注意腹部呼吸补泻(有点类似针灸的呼吸补泻)，即以患者腹式自然呼吸，吸气一次，拇指按压天部(浅层)；第二次吸气按压人部(中层)，第三次吸气按压地部(深层)；吸气时抬至天部(浅层)重复三次，为补。若泻，则呼气一次，深压至地部(深层)；然后第二次呼气上抬至人部(中层)，第三次呼气抬至天部(浅层)，重复三次，诊断病情时，分清虚实，以定补泻。如脾胃虚寒型胃痛，宜按压双梁门，行补法以温中健脾；若肝气犯胃型胃痛，宜按中皖、天枢以疏泄肝气。 5、针对病因以辨证施术《素问标本病传论》“有其在标而求之于标，有其在本而求之于本”。经穴按摩须针对病因而有选择性地应用手法，因不同病证感受邪气也不同，损伤脏腑所表现的症状也有区别。如寒邪犯胃型所致胃病，其症状得温则减，按之剧痛，我们以疏导背部脾胃宜补法，健脾温中治其本，最后取腹部中脘、天枢分推肋下以散寒止痛治其标。又如急性腰肌扭伤应以轻柔缓和手法疏通筋络，缓解腰背肌群紧张痉挛以治其标，最后以整复手法治其本。 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