水中月

　　随着医学科学发展和仪器不断更新，中国产前超声检查已取得长足进步。同时，由于我国出生缺陷的发生率占新生儿的4%~6%，每年出生的缺陷儿达80万~120万，因此导致超声医师的责任越来越重，心理压力也越来越大；而孕妇和家属对产前超声寄予无限期望，要求产前诊断100%准确，一旦孩子“有问题”，就会向从事产前超声检查的各级医院和各级医师“讨说法”，产前超声检查所引发的纠纷日益增多，有时还呈现白热化态势。
　　产前超声是否能检出胎儿的所有畸形?诊断符合率能否达到100%?如何规避产前超声诊断风险?如何尽可能多地检出胎儿畸形?如何使医患双方互相理解、互相尊重，以和谐友善的关系处理纠纷、化解误会?这是摆在中国产前超声医师面前的热点问题。
　　在此，谈一下自己的看法，与大家一起商榷。

一 出台中国超声医师产前诊断规范势在必行

　　目前，产前诊断的文件林林总总，有2001年出台的《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，有2003年开始实施的卫生部《产前诊断技术管理办法》，还有各省市自治区出台的各种《产前超声检查规范》。毋庸置疑，这些规范对指导产前超声检查有重要意义。然而，这些文件或太原则，缺乏细则；或太地方化，缺乏权威性，在处理产前超声纠纷时，鉴定专家很难应用。所以，目前迫切需要出台全国统一的《产前超声检查指南》，使基层的超声医师能更方便、更规范地操作；同时，建议该指南首先应反映全国产前超声检查的基础水平，其次应用于普及产前超声检查的成熟技术并定期更新。这样，该指南不仅能成为保护超声医师的坚强盾牌，而且能成为维护患者利益的法律依据。
　　按照欧美经验，分层次超声检查是一个方向，必须明确不同医院应该承担的不同责任。苏州市借鉴深圳市妇幼保健院李胜利教授的经验，自2007年开始实施产前超声分层次检查，取得很好的成效。可喜的是，在中国超声医师协会唐杰会长的热情支持下，中国产前超声诊断专家已经开始起草《中国超声医师协会产前超声指南》。

二 出台产前超声无责任保险是形势需要

　　可以说，超声不是万能的，没有超声也是万万不能的。即使再有经验的医师也会有误诊和漏诊，而这些误诊漏诊，客观上造成患者和家属的巨大痛苦。例如，2005年7月20日，一产妇在我院剖腹产生下一男孩，孩子左手掌及腕骨缺如。产妇在产前做过6次超声检查，产后向我院提出100万元（残疾生活补助35万、残疾生活用具35万、残疾赔偿金15万、精神抚慰金15万）的巨额赔偿。最终，经过两年的审理，我院胜诉。苏州市中级人民法院终审判决：依据现行医疗技术规范，尚难以认定被告的医疗行为存在过错；原告的左手缺如是妊娠过程中形成，与被告的医疗行为无因果关系，驳回诉讼请求。
　　对于这样的判决，超声医师的心情是复杂的，高兴与痛苦相交织：高兴的是讨回公道，不是医疗事故；痛苦的是这个可怜的孩子与家庭的医疗和诉讼费用只能由他们自己承担了。那么，对于此类案例，患者既然拿不到医院的赔偿，是否可以通过产前超声无责任保险得到一些补偿?如能够这样处理医院无过错的一大批纠纷，社会就会更加和谐了。

三 应对产前超声检查风险的几点体会

　　（1）普及胎儿心脏超声基本切面：中国的现实情况是，大多数医院的超声医师实际上是非心脏超声医师；而心脏超声大多数归心血管科检查。产前纠纷的热点是心脏畸形，胎儿的心脏本来就复杂，却要非心脏超声医师来诊断畸形，还要求不能有漏误诊，这是目前的严酷现状。因此，建议心脏超声室开展胎儿心脏检查；同时，一般超声医师应尽量能够对胎儿心脏异常有“直觉”，至少应能感到“不对头”，然后再转往心脏超声室继续检查。
　　（2）加强告知：应将“本次检查不含胎儿畸形筛查，如有需要，请与法定检查单位联系”之类的服务告知建议附在超声报告单下面，不能仅用贴在墙上的告示代替，因为在发生纠纷时，患者往往宣称“不知道，没看见”。产前筛查必须让患者签署知情同意书。
　　（3）产前超声检查要有规范的套路：重要切面必须明确显示，标准手法要熟练掌握，只要是实行规范的检查，超声医师虽不能诊断胎儿的所有畸形，但也不会漏诊胎儿重要畸形，如大的心脏畸形、腹壁缺损，以及肾脏缺如、开放性脊柱裂等。动态观察胎儿十分重要，每次超声检查结果只代表胎儿当前状况，并不意味着以后检查是正常的，因为有些胎儿畸形是在胎儿发育过程中逐渐表现出来的，如先天性膈疝、脑积水等。有时，21周时胎儿完全正常，32周时却发现脑积水。
　　（4）鉴别诊断时，要有横向思维。产前超声检查时，常常需要超声医师把一个个学过的病例进行横向比较。例如，没有看见胎儿的透明隔腔，应该马上想到有下列可能性：切面不正常?孕期16周前或37周后?胼胝体缺失?ChiariII畸形?严重脑积水?前脑无裂畸形?视隔发育不良?脑裂畸形?
　　（5）要有一定的临床经验：孕妇常常会向超声医师询问各种问题，而我们大多数人的一般回应是，“这个我不懂，去问妇产科医师。”事实上，临床经验和知识对于我们做出正确诊断有非常大的帮助，超声医师如果仅仅只是“看图说话”，诊疗水平不可能提高。例如，胎儿轻度脑积水，如果是孤立性的，10%属于异常，90%属于正常；如果是突发性的，则有21-三体、胼胝体发育不良、中脑导水管狭窄、ChiariII畸形等可能性，这是实践中积累的经验。
　　（6）了解胎儿畸形产前纠纷的好发部位：颜面部畸形、心脏畸形、肢体畸形、胎儿染色体畸形、颅内畸形、联体、异位妊娠。认真钻研这些部位的超声检查技术，尤其对于胎儿畸形高发人群（羊水过多或过少、胎儿有可疑畸形、有早期致畸接触史、有家族遗传史或曾分娩过缺陷儿、年龄超过35岁的孕妇等）应特别注意。
　　（7）加强系统规范化培训，努力练就扎实的基本功：产前超声检查是一门专科性较强的临床学科，内容复杂，对从事该行业的超声医师有很高的要求。合格的产前超声检查医师须具备扎实的医学专业知识功底（熟练掌握胎儿各个解剖结构和影像学的特点）、娴熟的诊断操作手法，以及对异常胎儿超声图像的分析判断能力[1]；同时，在产前超声检查中遵循分层次规范扫查方法[2]，这是超声医师提高胎儿畸形检出率，避免漏误诊，应对产前超声医疗风险行之有效的方法。