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医疗核心制度

一、首诊负责制度

一、 首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，对病人进行施救。

二、 首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应进行必要的紧急处理，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。

三、 凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。

四、 经会诊确定为他科病人后，首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师在床旁交接病人。

五、 病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。

六、 若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科或医院医疗值班室。

二、三级医师查房制度

一、        三级医师由主任医师、主治医师、住院医师组成。科主任有权根据院内有关规定，对科室内医师进行治疗分组。

二、        查房的次数及参加人员

三、        住院医师对直接管理的病人每日至少查房2次；

四、        主治医师查房每日1次；

五、        主任医师查房每周1—2次；

六、        科主任查房每周1次；

七、        对重危患者、手术后患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病人；

八、        科主任、主任医师或主治医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。

九、        各科室固定科主任查房时间，如无重特大事件，不得改变。科主任查房的患者，由主任医师提前2天提出。

十、        医务科及医疗质量管理委员会负责定期或随机检查临床医疗科室的执行情况；

三、疑难病例讨论制度

一、 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重以及特殊病例等情况均应组织会诊讨论，必要时可通过医务科组织全院病例讨论。

二、 会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、 经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、 经治医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、危重患者抢救制度

一、 医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，并填写病情危重通知单，对患者目前的病情、拟采取的措施及可能的预后向患者家属交待并签字，放入病案，若病情紧急可口头交待，但需两名以上医师在场，病情危重通知单可后补，若患者家属未能及时赶到，需有科主任签字。

二、 接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。

三、 凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，必要时设科或院抢救组。

四、 各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。

五、 需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科协调解决。

六、 对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以任何理由拒绝或拖延。

七、 严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。

八、 危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。

五、会诊制度

九、 凡疑难病例或涉及其他专科疾病需要会诊者可申请会诊。

十、 会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院际间会诊。

十一、    急诊会诊由邀请科室医师提出，被邀请医师必须10分钟内到场，不得拖延。

十二、    科内会诊由住院医师或主治医师提出，科主任负责召集，本科医务人员参加。

十三、    科间会诊由主治医师以上人员提出并填写会诊单，应邀科室应于24小时内由主治医师以上人员完成会诊并在病案上书写会诊记录。可以自行活动的患者，可由邀请科室的医护人员陪同到应邀科室会诊。科间会诊时，经治医师应在场。

十四、    院内会诊：凡需三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时，可申请院内会诊，由申请科主任或副主任主持。

十五、    院际间会诊：遇有本院诊治困难的疑难病例，需请他院会诊，由科主任提出，经医务科与他院联系，确定会诊时间，由医务科，申请科室派人乘车前往迎请并在他院医务科办理会诊手续。会诊由申请科主任或副主任主持，医务科派人参加。夜间需请他院会诊时，由总值班行使医务科职责。

十六、    凡科内、科间、院内及在我院的院际间集体会诊，经治医师要做好会诊前的准备工作，详细报告病情，做好会诊记录。主持人要进行小结，夜间科间急症会诊可由值班医师担任。值班医师处理和决定有困难时，应及时请上级医师解决。

六、手术分级管理制度

为规范及加强我院各科室手术的分级管理，提高医疗质量，促进医疗技术和手术医生的健康有序发展，经医院组织讨论通过，制定我院手术分级管理制度：

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的。

（3）高风险手术。

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

五、手术分级管理与监管制度

（1）各科室上报全部手术名称，由医务科组织全院专家讨论制定手术分级目录。

（2）医务科每年组织进行一次分级手术审核，添加及修改分级手术目录。

（3）医务科每3个月对全院各科室手术分级实施情况进行检查，对未实施的科室及个人将进行相应处罚。

七、术前讨论制度

对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

术前讨论会由科主任或带组的正（副）主任医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等。

术前检查的各项准备工作的完成情况及讨论情况详细记入病历。

对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论，并做好充分的术前准备。

八、死亡病例讨论制度

一、 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、 死亡病例讨论，由科主任，副主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

三、 死亡病例讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、 讨论记录应详细记录在《死亡讨论记录本》中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将结论性意见摘要记入病历中。

九、值班、交接班制度

一、 各科室在非办公时间及假日，必须设值班医师，值班医师必须为具有执业医师资格并在本院注册的临床医师。

二、 值班医师负责科内的医疗处置、急诊会诊和危重患者的观察、治疗并做病程记录，对新入院患者及时检查，书写病案，并给予必要的处置，遇有疑难问题应请上级医师处理。

三、 医师下班前，应将危重患者的病情和处置写在病程记录中，交接时，应巡视病房，了解危重患者情况并对值夜班医师进行交接。

四、 每日病房早会，夜班医师向全科报告值班情况，对危重患者床前交接，特殊情况特别交代。

五、 值班医师坚守岗位，不得擅自离开，如有特殊情况，必须向值班护士说明去向，并留下联系方式。

六、 接班医师因故未到，交班医师不得离岗，必要时报科主任和院总值班。

七、 值班人员要做好病房管理工作，负责清理探视人员和病房安全、四防的，遇有重大问题要及时向院总值班报告。

八、 进修医师和实习医师不能单独值班。

十、分级护理制度

分级护理是根据病房的轻、重、缓、急确定临床护理要求，可分为：

（一）特级护理

1．原则：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2．护理要求：

入院护理：①根据病情，备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室、通知有关医生做好接诊准备。②准备好急救器材和药品。③安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。④填写患者入院相关资料。⑤适时完成入院宣教。⑥给予患者清洁护理。

住院护理：①密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量。②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。④给予患者全面生活护理。⑤患者卧位舒适，保持功能位。⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。⑦遵守床旁交接班制度。⑧记录重症护理记录单。

出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。

（二）一级护理

1．原则：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2．护理要求：

入院护理：①根据病情，备好床单位，急救物品和药品，安置患者在病床。②及时通知医生接诊。③测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。④填写患者入院相关资料。⑤给予或帮助患者清洁护理。⑥完成入院宣教。

住院护理：①每小时巡视患者，密切观察患者病情。②根据患者病情，测量生命体征并记录。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。⑤给予或帮助患者完成生活护理。⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。⑦根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单。

出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。

（三）二级护理

1．原则：①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。

2．护理要求：

入院护理：①备好床单位。②安置患者至床旁，通知医生接诊。③测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。④填写病人入院相关资料。⑤完成入院宣教。⑥帮助或协助患者完成清洁护理。

住院护理：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征并记录。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。⑤帮助或协助病人完成生活护理。⑥实施安全护理措施。⑦护理记录符合要求。

出院护理/转归：①遵医嘱转入相应护理级别。②完成出院健康指导。③完成出院护理记录。④患者床单位按出院常规处理。

（四）三级护理

1．原则：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。

2．护理要求：

入院护理：①备好床单位。②安置患者至床旁，通知医生接诊。③测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。④填写病人入院相关资料。⑤完成入院宣教。⑥指导患者完成清洁护理。

住院护理：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征并记录。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应。④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。⑤护理安全宣教到位。⑥指导患者完成生活护理，保持床单位整洁。⑦护理记录符合要求。

出院护理/转归：①完成出院健康指导。②完成出院护理记录。③患者床单位按出院常规处理。

十一、查对制度

执行医嘱查对制度：

1．执行医嘱时要进行“三查七对” 和 “一注意”。操作前、中、后查，对床号    姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、注意观察用药后的反应。

2．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

3．给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝，给多种药物时要注意配伍禁忌。

手术室查对制度：

1．接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2．手术前必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3．手术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

4．术中输血、补液及用药，严格执行查对制度，术后需将未用尽的药品处理。

输血查对制度：

1．查采血日期、血液有无凝血块或溶血，查血袋有无破裂。

2．查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3．输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。

4．输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

供应室查对制度：

1．准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。

2．发放器械包时查对名称、消毒日期。

3． 收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。

特殊检查查对制度：

1．检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2．诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3．发报告时查对科别、病房。

十二、临床用血审核制度

一、 临床医师应严格掌握输血指征，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。

二、  临床输血前经治医师应向患者及家属交待有关输血的必要性和可能发生的后果，签署输血同意书。正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交输血科。双方进行逐项核对、签字验收。

三、  紧急输血时，患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，同时签署授权委托书；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。原则上由科主任负责签字，同时经治医师签字，科主任无法及时赶到时，为抢救患者依次由科室副主任、主任医师、副主任医师、主治医师或住院医师签字，至少2名医师签字，同时医疗总值班或医务科签字。写明当时的患者病情需要紧急抢救，无法联系到患者家属的具体情况。抢救结束后书面报告医务科或院总值班，由医务科备案，并记入病历。

四、  对于Rh阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将《临床输血申请单》和血样送交输血科，以备和哈尔滨市中心血站联系。

五、  在本院进行输血者应按规定进行ALT、HBsAg、抗HBs抗体、HBeAg、抗HBe抗体、抗HBc抗体、HCV、HIV1/2、梅毒检查。

六、  配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。

七、  血液发出后，必须将患者血液标本保存24小时备查，临床科室输血完成后应将血袋保存24小时，待患者无不良反应后方可毁型。

八、  输血科二人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

九、  要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。

十、  血液从输血科发出后一概不得退回。

十三、医疗新技术准入与管理制度

医疗新技术准入制度：

一、 申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交项目的立项申请书；可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件、技术需求状况和成本效益分析等内容；撰写可行性方案，制定医疗技术损害处置预案。

二、 申请开展新技术临床适用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。

三、 拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，并符合伦理规范，必要时需经伦理委员会批准后，方可临床实施。

四、 拟开展的新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性，地方性医疗新技术须由中级以上职称人员主持，国家、国际性医疗新技术须由副高级以上职称人员主持。

五、 医院组织相关方面的专家进行技术项目准入评审。

六、 经评审，由专家对技术项目提出评审意见。医院应当自根据专家的评审意见做出是否予以准入决定。

七、 新技术临床适用或者专向技术临床应用时，发生重大医疗意外事件的或可能引起严重不良后果的；立即暂停临床（试）用并上报医务科。

八、     各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。

医疗新技术管理制度：

一、  集体讨论制度：医疗新技术提出后为保证其安全有效地应用于临床，每一例医疗新技术开展前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献并收集、整理，写出书面可行性报告，制定相关意外情况应急预案，并提交科室主任进行全科集体讨论，并由科主任签字后上报医务科审查备案。

二、  知情同意程序：为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，在开展医疗新技术前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交待医疗新技术给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并签字同意。

三、  医大二院专家委员会主要负责医疗新技术立项准入审核，所开展的新技术项目的中期评估，新技术成果评审等。

四、  医疗新技术的开展必须将患者的安全放在首位，严格医疗器械、药品及操作人员的相关管理制度，定期进行质量安全检查、总结，确保患者安全。

五、  用于科研的新技术免收患者相关医疗费用，应用于临床的医疗新技术，按照国家及相关部门物价标准收取费用。

六、  参与医疗新技术的住院医师、实习医生、进修人员必须在上级医师的指导下进行相关医疗活动，不得独自开展医疗新技术。

七、  医疗新技术一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。

八、  各项新技术经过一段时间的临床使用，积累了一定的病历数后可申请新技术成果评审。

九、  医院根据医疗技术临床应用的实际情况，及获得医疗新技术成果奖情况，将医疗新技术项目适时调整为专项技术或常规技术项目。

十、  每年年末对本年度内已经完成成果评审的项目进行成果奖评审，并根据评审的结果给予奖励。

医疗常规制度

一、重大手术报告审批制度

一、 对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大的手术，经治医生应该采取慎重态度，填写《重大手术报告审批单》后报医务科审批，备案。

二、 对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大的手术，必须在科室内进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任或（副）主任医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

三、 讨论决定手术方案，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

四、 讨论情况要记入患者的病历中，协同患者或委托人签写的手术同意书，报医务科审批，备案。患者家属、经治医师和律师在场，签字见证后方可进行手术。必要时医务科派人参加术前讨论。

二、患者病情评估制度

一、 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

二、 患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

三、 患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成。

四、 普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。

五、 各科室根据具体情况制定3-5种疾病或项目的评估操作规范与程序，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。

六、 评估结果应在病程记录中明确记录，有条件的科室可以制定专门的评估表格记录。

七、 各科室制定的评估操作规范与程序报医务科审核备案。

八、 医务科将定期检查督导，并作为一项重要的科室医疗质量评价指标。

三、坠床与跌倒报告制度及防范措施

一、 对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

二、 对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

三、 在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

四、 对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

五、 教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

六、 一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

七、 配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

八、 加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

九、 及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

【程序】

做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班

四、医嘱制度

一、 医生对住院病人的一切处置，均须开写医嘱，非紧急情况下不得使用口头医嘱。

二、 每次医嘱、均应有医师签名，且医嘱单各项眉栏填写完整，字迹清楚，内容明确，不漏项。内容不规范，医生未签名的医嘱不能执行。

三、 转科的病人，转出科的医嘱全部停止执行，由转入科医师重新开写医嘱。

四、 已经执行的医嘱，不得随意涂改。

五、 护士执行医嘱时，如有疑问应及时与医师沟通，确定无误后方可执行，不允许搁置不理。

六、 护士执行医嘱后，要填写执行的时间并签名。

七、 需下一班执行的医嘱，应做好交接班记录。

八、 护士每班要查对医嘱（夜班核对当日白班医嘱，白班核对昨日夜班医嘱），每周由护士长组织总查对一次。

九、 紧急情况（抢救）下方可使用口头医嘱，医生下达口头医嘱时应口述清楚，护士应将医嘱内容复述一遍，核对无误后，方可执行，并保留用过的安瓿和物品，经在场二人核对无误后再弃去，抢救结束后医生及时补记在医嘱本上。

执行医嘱流程

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察

一、 医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

二、 查对医嘱无质疑后确认医嘱。

三、 打印医嘱执行单。

四、 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

五、 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

六、 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

五、围手术期管理制度

（一）术前管理：

1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的

各项准备和必需的检查。血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，原则上由科主任负责签字，同时经治医师签字，科主任无法及时赶到时，为抢救患者依次由科室副主任、主任医师、副主任医师、主治医师或住院医师签字，至少2名医师签字，同时院总值班或医务科签字。写明当时的患者病情需要紧急抢救，无法联系到患者家属的具体情况。抢救结束后书面报告医务科或院总值班，由医务科备案。

3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在病案中。

4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。

5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6. 手术前患者应根据医院手术确认制度，做好患者身份识别工作，同时完成手术部位的标记，邀请患者及患者家属参与手术部位的标记工作。

（二）手术当日管理：

1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真按照医院手术确认制度及工作流程，做好患者身份、手术部位及手术方式的确认及核查工作，认真填写《手术安全核对表》。

2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外及相应的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5. 手术中如确需更改原订手术方案，术者在决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在手术护理记录单的背面。

7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

8. 严格执行手术风险评估制度，认真填写《手术风险评估表》。

（三）术后管理：

1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。

3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。

六、患者身份识别制度和程序

根据《2009患者安全目标》考核要求，为完善护理安全管理制度，进一步提高对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。护理部制定腕带标识管理制度，各科室应不断完善腕带管理流程和操作程序，严格按制度执行。

腕带标识管理制度与操作程序

1.对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及儿童等使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。

2.在重症监护室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。

4.急诊、病房、手术室、ICU病人的转科交接必须使用腕带作为识别标识。

3.腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等，要求内容清晰，项目规范。

4.对所需佩戴腕带的患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带，腕带标识准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

5.对佩戴腕带的患者，医护人员必须利用腕带标识进行识别。