瑞康妇产李艳艳

　　七版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约50 g。第三章二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为2～7日，平均3～5日。正常经量为30～50 ml。八版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约50～70 g。第三章二节“月经及月经期的临床表现”：　经期一般为2～8日，平均4～6日 。正常月经量为20～60 ml  。
  二、“习惯性流产”改命名。处理
 七版：第九章一节“自然流产”：习惯性流产指连续自然流产3次及3次以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。
 八版：第六章一节“自然流产”：复发性流产指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产（取消“习惯性流产”命名）。
 处   理
 七版：处理：当原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征兆时，应及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10-20mg，每日1次，或肌注绒促性素（hCG）3000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息，禁性生活。
 八版： 处理（按病因处理）
 宫颈机能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术，
 抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量
 阿司匹林（50 mg～75 mg/d），或/和低分子肝素（5000 IU1～2次/d，皮下注射）。
 黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20～40 mg/d也可口服黄体酮，或用黄体酮阴道制剂，用药至孕12周时即可停药。               甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。
 原因不明的复发性流产，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗，取得一定成效，但仍有争议。
 三、异位妊娠诊断、治疗
 七版：第十一章一节“输卵管妊娠”：异位妊娠诊断：1.血β-hCG测定；2.超声诊断；3.阴道后穹窿穿刺；4.腹腔镜检查；5.子宫内膜病理检查。治疗：1.期待疗法：
 八版：第六章第二节“异位妊娠”：
 诊断：除七版5点外增加 2.孕酮测定：输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10～25 ng/mL之间。如血清孕酮值＞25 ng/mL，异位妊娠几率小于1.5％；如其值＜5 ng/mL，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。治疗：取消期待疗法（风险过大）。
 四、早产  临产诊断标准
 七版：第九章二节“早产”：妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周出现规则宫缩（20分钟≥4次，持续≥30秒），伴宫颈缩短≥75%，宫颈扩张2 cm以上，诊断为早产临产。
 八版：第六章第三节“早产”：先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。早产临产需符合下列条件：①出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈展平≥80%。
 早产治疗
 八版：第六章三节“早产”：抑制宫缩治疗增加了阿托西班：是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩其抗早产的效果与利托君相似。但其副反应少，在欧洲国家广泛使用。
 　增加了终止早产治疗的指征：下列情况，需终止早产治疗：
   ①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；②有宫内感染者　③衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处；    ④孕周已达34周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。
 五、ICP诊断
 七版：第十章二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”：血清胆酸测定：胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG）及牛磺酸，其比值为3:1，临床上常检测血清CG值了解血中胆酸水平，ICP患者血CG浓度在30周时突然升高至2～2.5umol/L，可达正常水平100倍左右，并持续至产后下降，5 ～ 8周后恢复正常。
 八版：第七章第二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”：血清总胆汁酸测定是诊断ICP的最主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA＞10μmol/L可作ICP诊断，血清TBA≥40μmol/L提示病情较重。
 六、妊娠期糖尿病诊断标准
 七版：第十七章第三节“糖尿病”：诊断：1、年龄＞30岁；2、临床表现：孕妇体重＞90 kg；3、实验室检查：③糖筛查试验：④OGTT：我国多采用75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹5.6 mmol/L，1小时10.3  mmol/L，2小时8.6  mmol/L,3小时6.7 mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
 八版：第七章第三节“妊娠期糖尿病”：妊娠期糖尿病GDM诊断标准和方法如下：
 （1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75 g   OGTT。75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
 （2）孕妇具有DM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT；而4.4 mmol/L ≤FPG<5.1 mmol/L者，应尽早做75 gOGTT；FPG＜4.4 mmol/L，可暂不行75g OGTT。
 （3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。
 未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG检查。
 GDM的高危因素：①孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖。
 七妊娠期贫血诊断标准
 七版：第十七章第四节“贫血”：标准为血红蛋白＜110g/L、红细胞计数＜3.5×1012/L或血细胞比容＜0.30。妊娠期贫血的程度通常分为4度。轻度：Hb 81~100 g/L；中度：Hb 61~80 g/L；重度：RBCHb 31~60 g/L；极重度：Hb≤30 g/L。
 八版：第八章第三节“贫血”：世界卫生组织的标准为，孕妇外周血血红蛋白＜110g/L及血细胞比容＜0.33为妊娠期贫血。妊娠期贫血分为轻度贫血和重度贫血。血红蛋白＞6g为轻度贫血，血红蛋白＜6g为重度贫血。
 八、胎儿窘迫诊断标准
 七版：第十六章一节“胎儿窘迫”：正常胎心率为120～160 bpm。根据不同程度，羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。
 八版：第十章四节“胎儿窘迫”：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线为110～160 bpm。10%～20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。
 九、双胎妊娠处理
 七版：第十三章一节“多胎妊娠”：
 妊娠期处理及监护（3）有学者提出，妊娠20周开始每日口服钙剂2g可预防妊娠期高血压疾病。4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，尤其是联体双胎，应及早终止妊娠，无明显畸形，定期（每3-4周一次）B型超声监测胎儿生长情况，发现双胎输血综合征，可在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支，使胎儿存活率提高。
 八版：第十章六节“多胎妊娠”：取消了孕期补钙预防妊娠高血压。
 　妊娠期处理及监护细化（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：对双绒毛膜性双胎，定期（每4周一次）B型超声监测胎儿生长情况。对单绒毛膜性双胎，应每2周B型超声监测胎儿生长发育以期早期排除是否出现特殊并发症等。如有条件，单绒毛膜性双胎应由胎儿医学专家进行随访，随访的内容包括胎儿生长发育情况、体重估测相差、羊水情况、多普勒血流评估。
 十、肩难产处理
 　七版：第十三章附“肩难产”：
 肩难产可造成新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、肺炎
 肩难产处理： 5.断锁骨法。
 　八版：第十章附“肩难产”：肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。其他并发症还包括股骨骨折。肩难产处理：增加了1.请求援助和会阴切开；6.四肢着地法：产妇翻转至双手和双膝着地，重力作用或这种方法产生的骨盆径线的改变可能会解除胎肩嵌塞状态。在使用以上操作方法时，也可考虑使用此体位。取消了5.断锁骨法。
 十一、凶险性前置胎盘
 七版：无凶险性前置胎盘提法。
 八版：第十一章一节“前置胎盘”：凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。
 十二、复发性流产、早产、胎膜早破手术时期
 七版：①第九章一节“自然流产”：　早产：宫颈内口松弛者，应于妊娠14～18周行宫颈环扎术。
      ②第九章二节“早产”：胎膜早破：宫颈内口松弛者，于妊娠14～16周行宫颈环扎术并卧床休息。
      ③第十六章二节“胎膜早破”：
     习惯性流产：宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈口修补术，或于孕12-18周行宫颈内口环扎术。
 八版：统一了宫颈环扎术时间
 ①第六章一节“自然流产”：
 早产：已明确宫颈机能不全者，应于妊娠14～18周行宫颈环扎术。
 ②第六章三节“早产”：
 胎膜早破：宫颈内口松弛者，妊娠14～18周行宫颈环扎术并卧床休息。
 ③第十一章三节“胎膜早破”：
 复发性流产：宫颈机能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。
 十三、胎膜早破处理
 七版：未分足月与未足月胎膜早破。抗菌素应用不具体。无羊水过少纠正。
 八版：第十一章三节“胎膜早破”：
 足月胎膜早破常是即将临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在破膜后12小时内自然临产。若12小时内未临产，可予以药物引产。
 未足月胎膜早破的处理：
 （2）预防感染  破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，也能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。建议首先静脉应用抗生素2～3日，然后改口服抗生素维持。
 （5）纠正羊水过少　羊水池深度≤2 cm，妊娠＜34周，可行经腹羊膜腔输液，有助于胎肺发育，避免产程中脐带受压（CST显示频繁变异减速）。
 　十四、羊水指数的临床意义
 七版：第十四章一节“羊水过多”羊水指数（AFl）＞18 cm诊断为羊水过多。国外资料羊水指数＞20 cm诊断为羊水过多。羊水指数（AFI）≤8 cm为可疑羊水过少，≤5 cm诊断为羊水过少。
 八版：第十二章一节“羊水过多”：羊水指数（AFl）≥25 cm诊断为羊水过多，其中AFl 25 cm～35 cm为轻度羊水过多，36 cm～45 cm为中度羊水过多，＞45 cm为重度羊水过多。羊水指数（AFI）≤5 cm诊断为羊水过少，≤8 cm为羊水偏少。
 十五、脐带长度及脐带扭转
 七版：第二十二章四节“脐带异常”：脐带正常长度为30～70cm。脐带扭转少见。
 八版：第十二章三节“脐带异常”：脐带正常长度为30～100cm。脐带扭转，胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达6～11周。
 十六、产检时间
 七版：第六章一节“孕妇监护和管理”：首次产前检查未发现异常者，应于妊娠20-36周为每4周检查一次，妊娠36周以后每周检查一次，共行产前检查9次。
 八版：第十三章一节“产前检查”（明确了首次产检时间）
 一般情况下首次检查时间应在6～8周为宜，妊娠20～36周为每4周检查一次，妊娠37周以后每周检查一次，共行产前检查9～11次。    十七、胎动计数

　　七版：第六章二节“评估胎儿健康的技术”：

　　胎动计数＞30次/12小时为正常，＜10次/12小时提示胎儿缺氧。

　　八版：第十三章二节“胎儿健康状况评估”：

　　胎动计数≥6次/2小时为正常，＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。

　　十八、第一产程的处理
   七版：第七章五节“第一产程的临床经过及处理”：

　　活跃期是指宫口扩张3～10 cm。

　　阴道检查应严密消毒后进行，应注意尽量避免接触肛周和减少手指进出次数。若能做到严格消毒时，阴道检查可取代肛门检查。

　　八版：第十五章五节“第一产程的临床经过及处理”：

　　活跃期是指宫口扩张3～10 cm。目前国际上倾向于将宫口扩张4cm 作为活跃期的起点，且不主张在6 cm前过多干预产程。

　　阴道检查能直接触清宫口四周边缘，准确估计宫颈管消退、宫口扩张、胎膜破否、胎先露部及位置。若先露为头，还能了解矢状缝及囟门，确定胎方位，并可减少肛查时手指进出肛门次数以降低感染几率，因此阴道检查有取代肛门检查之趋势。
   十九、缩宫素应用

　　七版：第二十一章第一节“产力异常”：

　　缩宫素静脉滴注：将缩宫素2.5U加于5%葡萄糖注射液500 ml内，通常不超过10～15 mU/min（30-45滴/min）。

　　八版：第十六章第一节“产力异常”：

　　缩宫素静脉滴注：原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5U加于0.9%生理盐水500 ml内，调整间隔为15～30分钟，每次增加1-2 mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20 mU/min（60滴/min）。

　　二十、异常分娩的诊治要点

　　七版：第二十一章四节“异常分娩的诊治要点”：

　　具体定义不明确。

　　八版：第十六章四节“异常分娩的诊治要点”：

　　活跃期停滞为活跃期宫口扩张停止＞4小时。第二产程延长初产妇第二产程＞2小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准），称为第二产程延长。

　　胎头下降延缓在宫颈扩张减速期及第二产程时，胎头下降最快。此阶段下降速度初产妇＜1.0cm∕h、经产妇＜2.0 cm∕h，称为胎头下降延缓。

　　减速期后胎头下降停止＞1小时，称为胎头下降停滞。

　　二十一、产后出血：定义、处理

　　七版：第二十二章一节“产后出血”：

　　产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500 ml。

　　估测失血量的方法有称重法、容积法、面积法。

　　加强产后观察：产妇应在产房中观察2小时。注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿，仔细观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况。

　　八版：第十七章一节“产后出血”：
产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500 ml，剖宫产时超过1000 ml。

　　处理增加：子宫压缩缝合术，常用B-Lynch缝合法。

　　估测失血量的方法增加了休克指数法。

　　产后预防：故胎盘娩出后，应分别在第15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度。

　　二十二、妊娠期高血压疾病

　　七版：第十章一节“妊娠期高血压疾病”：

　　基本病理生理变化是全身小血管痉挛。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。选用硫酸镁注意事项：定时检查膝腱发射是否减弱或消失；呼吸不少于16次/分；尿量每小时不少于25 ml或每24小时不少于600 ml。

　　八版：第七章一节“妊娠期高血压疾病”：

　　可能病因：（根据近年国内外基础和临床相关研究）

　　（1）子宫螺旋小动脉重铸不足；

　　（2）炎症免疫过度激活；

　　（3）血管内皮细胞受损；

　　（4）遗传因素；

　　（5）营养缺乏；

　　（6）胰岛素抵抗。

　　基本病理生理变化在七版的基础上增加了内皮损伤及局部缺血。

　　重度子痫前期：出现下述任一不良情况可诊断

　　①血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；

　　②蛋白尿≥5.0g/24h；

　　③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；

　　④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；

　　⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；

　　⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400 ml或每小时尿量＜17 ml）或血肌酐＞106 μmol/L；

　　⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；

　　⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高
    ⑨心力衰竭、肺水肿；

　　⑩胎儿生长受限或羊水过少；

　　⑾早发型即妊娠34周以前发病。

　　每一种不良状况应作为独立诊断标准存在

　　尿蛋白≥5.0g/24h也是一独立的诊断标准，指那些在临床上血压升高不严重，亦无其它的并发症，仅表现尿蛋白漏出严重的患者。

　　尿蛋白在5.0g/24h以下时，应结合患者的血压、有无脏器功能不全、有无胎儿并发症综合判断。凡伴有重度子痫前期分类11种不良情况中任意一条者，即诊断重度子痫前期，否则诊断轻度子痫前期。

　　硫酸镁

　　用药指征：

　　（1）控制子痫抽搐及防止再抽搐；

　　（2）预防重度子痫前期发展成为子痫；
    （3）子痫前期临产前用药预防抽搐。

　　用药方案：

　　标准的Pritchard肌注和Zuspan静脉治疗方案，我国静脉+肌注。

　　合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，应慎用或减量用。用药期间可监测血清镁离子浓度。

　　不推荐硫酸镁单独用于降压治疗

　　提出硫酸镁使用的必备条件

    毒副作用

　　2013年5月30日FDA发布信息，通过药品不良事件报告系

　　统确认了18例子宫内硫酸镁暴露相关新生儿骨骼疾病的报告，

　　FDA已要求在硫酸镁说明书中添加了妊娠期连续应用该药预防早产超过7天可引起胎儿低血钙和骨骼改变的警示内容，FDA已将硫酸镁注射液的妊娠用药等级由A级调整为D级（即药物对胎儿有明确的危害证据，但在某些情况下，用药对妊娠女性的益处大于危害）。

　　但仍继续批准用于预防子痫前期及子痫发作。

　　临床应用时需严格控制用药时间不可长期反复应用。

　　引起孕妇潮红、出汗、口干等症状，快速静注可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别会出现眼球震颤，减慢注速上述症状可消失。

　　合并肾功能不全，用药剂量大时可发生呼吸停止和心律失常、心脏传导阻滞甚至心跳骤停。

　　连续使用硫酸镁有便秘可能，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，但停药后可好转。

　　极少数患者使用中出现低钙血症。少数会出现肺水肿。

　　对分娩方式、产后出血以及新生儿窒息的影响仍有不同的观点。有研究表明在子痫前期患者产程中肌内注射硫酸镁5g，所测的宫腔内压接近治疗量时不影响子宫的频率和强度，但可降低宫腔静压，改善胎盘血流量，母体使用硫酸镁治疗胎儿可能出现胎心缓慢、胎心变异减少，胎心加速的幅度可能会减少10～15 bpm。

　　有研究显示，产前应用硫酸镁可能会增加早产儿发生动脉导管未闭（PDA）的风险，且硫酸镁累积量、早产儿血清镁水平越高，早产儿发生PDA的风险越大。

　　镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，新生儿表现肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数可有呼吸抑制现象。

　　降   压

　　目标血压（根据有无终末器官损害）

　　无   SP控制在130-155 mmHg

　　DP应控制在80-105 mmHg
    有   SP应控制在130-139 mmHg

　　DP应控制在80-89 mmHg

　　终止妊娠

　　时机：

　　（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。

　　（2）重度子痫前期：

　　小于妊娠26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；

　　妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；

　　≥妊娠34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；

　　孕37周后的重度子痫前期应终止妊娠。

　　（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

　　降   压

　　指征：

　　1. 收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇必须降压

　　2. 收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗；

　　3. 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。

　　降压过程力求缓慢平稳，避免过快！
 产后处理

　　产后6周内

　　重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。

　　子痫前期患者产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。

　　哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。

　　注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。