河源上医陈老师 全程免费义诊 调理问诊单
健康养生
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关于诊金：全免费，用原始点拉筋拍打几乎基本不用吃药打针，若气血不足用食疗，也可自己在当地药房按方抓药，一周为一疗程。
.中医讲究辩证施治，同病不同药，所以不能保证对每一个人都有效，只看缘分及个人福报！我的原则是信则治，不信则绕行，有缘分的人自会有福报，有福报自会有好结果！
本原始点拉筋拍打健康自愈馆康复之理念与当代医学有很大差异，不容易被世人所接受。因此非常愿意接那些穷尽一切现代医疗手段而不能康复的病人！
病人可来本原始点拉筋拍打健康自愈馆，亦可不来，在自己家里调理，一样康复！
以一个月为一个疗程计算，小病，约经过三至六个疗程康复 大病约经过六至九个疗程康复。
凡想康复的病人，只要承诺：一、坚信本原始点拉筋拍打健康自愈馆之康复理念；二、认真按照开具的《康复方案》去做；三、坚持到所有的疗程结束。本原始点拉筋拍打健康自愈馆即承诺康复你的病！ 病人认真地按照《康复方案》的要求去做，在15日之内会出现好转(瞑眩)反应
康复是指：停止吃药，停止打激素，像正常人一样饮食起居，各项指数，各种生命体征（吃喝拉撒睡、精神、气色、体力）像正常人一样。
只要病人承诺在调理期间养成的好的生活习惯保持下去，本原始点拉筋拍打健康自愈馆即承诺你的疾病永远不会复发！
填写方法：符合自己症状的标出 ,请仔细填写，越详细辩证也越准确
填表时间： 年 月 日
一、基本情况
姓名： 性别： 年龄：身高： 体重： 职业：
住址： 电话： QQ：
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
二、详细问诊病情
（一）寒热情况
1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒
○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。
（二）汗出情况
○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。
○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出
（三）疼痛情况：
1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛
2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。
（四）、饮食、口味情况
1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。
2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
（五）二便情况
1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○
2、小便：○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。
（六）睡眠情况：
1、失眠：○病人不宜入睡。○睡后易醒，醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。○多梦（梦寐纷纭）。○恶梦（有时会从梦中惊醒）。
2、晨醒后：○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3嗜睡：○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭后神疲困倦易睡。
（七）劳逸、情志情况：
1、劳逸：○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸软。○动则气喘（上楼或跑步时）。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。
2、情志：○自制力强，遇事理智、冷静。○自制力差，遇事冲动、易怒。○性格外向，乐观开朗。○性格内向，抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。
（八）月经带下情况：
1、月经：○月经时间每月准时而至。○月经时间提前（7天以上）。○月经时间推后（7天以上）。○月经先后不定。○月经量正常。○月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽，断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。
2、带下：○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
（九）舌诊情况
1、舌体：○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。
2、舌质：○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。
○舌边尖红。
3：舌苔：○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。
（十）发病规律情况：
1、病情无规律
2、规律情况：○病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。○病情
夏季减轻。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。○病
情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。
○其他规律情况自行写明：
1、肩背、颈部疼痛、久治不愈；
2、工作劳累、精神紧张造成肌肉酸痛；
3、供血不足、神经衰弱、失眠的情形；
4、气血循环不顺畅、天天觉得倦怠；
5、风湿、关节疼痛、痛风之病；
6、筋骨疼痛、经常要服止痛药；
7、经常感冒、手足冰凉；
8、青春痘、老人斑、皮肤粗糙；
9、便秘、内外痔、脱肛、肛裂；
10、生理失调、妇科疼痛的毛病；
11、性趣缺乏、力不从心；
12、中风、高血压、心律不齐；
13、肥胖、大腹便便
信息必须详细填写完整
在哪个城市生活的时间最长： 工作环境和内容：
地址（需要能收到快递）：
有什么业余爱好：
是否经常生气或忧郁：
早上几点起床： 晚上几点休息： 是否做梦： 是否容易惊醒：
早上精神如何：
一日三餐内容和时间（详细）：
早餐内容： 时间： 地点： 中午几点会饿： 零食吃的什么：
中餐内容： 时间： 地点： 下午几点会饿： 零食吃的什么：
晚餐内容： 时间： 地点： 睡前是否会饿： 零食吃的什么：
最喜欢吃什么零食： 平均多长时间吃一次：
吃饭的时候什么时间喝汤： 是否有汤泡饭的习惯：
吃肉咬不烂的时候是吞下还是吐掉：
舌头中间是否有裂痕或齿痕： 脸上是否有痘，在什么部位：
排大便时间： 几天一次： 排便颜色： 是否浮于水面： 是否有恶臭：
曾经生过哪些疾病（由轻到重罗列）：
是否有用药： 用的什么药：
用了多长时间： 目前是否还在用：最后一次发烧在什么时候： 目前是否有局部痛： 是否有肿瘤（什么部位）： 是否有瘙痒： 是否局部炎症： 是否经常无力、疲倦： 是否咳嗽： 是否吐痰：从什么时候开始的：
期望值：（最想要达到的身体状态） 是否愿意改变饮食习惯：有没有其他疑问：
我们的目标：健康、快乐
空间养生医疗专业日志，为老百姓健康、助各同道爱好者原始点拉筋拍打健康自愈法成功
13332768080河源上医陈老师 qq 549845228
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原始点拉筋拍打健康自愈馆地址 广东省河源市文明路文景小区南门进入30米 欢迎您来免费原始点拉筋拍打 健康自愈靠自己
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一、基本情况
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B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
二、详细问诊病情
（一）寒热情况
1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒
○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。
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（三）疼痛情况：
1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛
2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。
（四）、饮食、口味情况
1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。
2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
（五）二便情况
1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○
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（六）睡眠情况：
1、失眠：○病人不宜入睡。○睡后易醒，醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。○多梦（梦寐纷纭）。○恶梦（有时会从梦中惊醒）。
2、晨醒后：○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
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（七）劳逸、情志情况：
1、劳逸：○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸软。○动则气喘（上楼或跑步时）。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。
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（八）月经带下情况：
1、月经：○月经时间每月准时而至。○月经时间提前（7天以上）。○月经时间推后（7天以上）。○月经先后不定。○月经量正常。○月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽，断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。
2、带下：○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
（九）舌诊情况
1、舌体：○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。
2、舌质：○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。
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3：舌苔：○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。
（十）发病规律情况：
1、病情无规律
2、规律情况：○病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。○病情
夏季减轻。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。○病
情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。
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5、风湿、关节疼痛、痛风之病；
6、筋骨疼痛、经常要服止痛药；
7、经常感冒、手足冰凉；
8、青春痘、老人斑、皮肤粗糙；
9、便秘、内外痔、脱肛、肛裂；
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吃肉咬不烂的时候是吞下还是吐掉：
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