天空之城

近年来，随着社会经济的发展和生活方式的改变，病毒性肝炎和酒精性肝病的发病率有所降低，然而肥胖相关肝病的发病率却不断攀高，而且起病渐趋低龄化。在澳大利亚、日本以及欧美等发达国家和地区，日益增多的肥胖现已成为慢性肝病的首要病因，并为病毒性肝炎、酒精性肝病以及药物和中毒性肝病的重要帮凶，而科学合理减肥则可减少肝病发生、阻止肝病进展和防止肝病复发。为此，保护肝脏首先应从关注体重和腰围做起。

　　肥胖与肝病关系密切

　　既往人们仅仅注意到体重不足（消瘦）可导致营养不良性脂肪肝，然而近年来临床上见得更多的却是肥胖相关的营养过剩性脂肪肝。大量流行病学调查表明，肥胖是健康体检儿童和成人肝功能酶学异常的主要原因，三分之二以上的血清转氨酶增高与肥胖有关；肥胖与脂肪肝的关系比饮酒与脂肪肝的关系更为密切，当前日益增多的脂肪肝主要是肥胖相关的非酒精性脂肪肝，而酒精性脂肪肝仅占5％～10％；肥胖者即使没有其它伴发疾病，非酒精性脂肪肝的发生率也很高，大约56％～78％的肥胖者有脂肪肝，21％～39％为非酒精性脂肪性肝炎，后者10年内肝硬化的发生率为20％，肝病相关死亡率为12％，死因包括肝功能衰竭和肝细胞癌。为此，尽管目前肥胖对肝脏危害的严重性尚未显现，但是随着时间的推移，肥胖相关肝病有望取代乙型肝炎和酒精性肝病，成为导致肝病相关残疾和死亡的第一大肝病。

　　常言道“胖人体虚，胖肝易损”。肥胖患者比体重正常人群更不耐受酒精、药物、工业毒物以及肝脏手术和缺血相关肝损伤，肥胖为酒精性肝硬化和隐源性肝硬化并发肝癌的重要危险因素。并且，肥胖及其伴随的脂肪肝可促进慢性病毒性肝炎肝纤维化的进展，并影响干扰素对慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治疗的效果，结果使肝硬化和肝癌的发生率增高。此外，肥胖可导致肝移植术后脂肪性肝炎复发、原发性移植肝无功能并降低其术后存活时间。因此，对于肥胖者除了想到其容易发生糖尿病、冠心病和脑中风外，事实上肥胖者肝病相关事件亦很多，日本甚至有研究报道肥胖的糖尿病患者死于肝硬化的可能性远远高于心脑卒中。

　　临床上通常用标准体重、体重指数、腰围来判断体重超重和肥胖，在不同的年龄、性别和种族中，肥胖的判断标准并不统一。临床研究发现，在肥胖性脂肪肝的形成中，有可能的致病原因不是一般意义上的体重增加而是腰围增粗，内脏性肥胖（苹果型肥胖）与脂肪肝的关系比皮下脂肪性肥胖（梨型肥胖）更为重要。与欧美人种相比，中国人更不耐胖；而与正常人相比，病毒性肝炎患者更不能耐受体重增加。对于原先消瘦者而言，短期内体重增加迅速和腰围增粗对肝脏的不良影响与肥胖相同，这似可解释大约20％的非酒精性脂肪肝患者体重并不超标。

　　肥胖性肝病的预防措施

　　众所周知“一胖生百病”，为此要想健康长寿就需控制体重和腰围。无论是正常人还是肝病患者，均应尽可能保持理想体重，避免脂肪过度堆积，特别要防止腰围增粗的内脏性肥胖。切记“增重容易而减肥困难”，对于有些消瘦的儿童和年轻人而言不是不会发福而是时候未到。因此，各种保健措施和治疗选择，均不能以热量过剩和肥胖作代价。

　　嗜酒可诱发内脏性肥胖（脾酒肚）及其相关肝损，肥胖合并脂肪肝或肝功能损害的患者必须禁酒，因其可能根本就无安全的饮酒剂量；肥胖患者应慎用肝毒药物并尽可能减少接触肝毒物质的机会；肥胖合并高脂血症的患者应强调改变生活方式的重要性，并从严掌握降血脂药物的应用指征，必要时适当减量并加用保肝药物。

　　临床上，许多病毒性肝炎患者病情迁延不愈，究其原因并非病毒感染本身而是肥胖相关肝病。为此，无症状性慢性乙型肝炎病毒感染（“乙型肝炎表面抗原携带者”）或各型病毒性肝炎患者均应改变过分强调“营养和休息”的错误观点，以免近期内体重增长过快诱发肝炎后脂肪肝。

　　肥胖相关肝病的治疗对策

　　对于健康查体或无意中发现的血清转氨酶持续增高，如合并超重或肥胖，建议先行减肥治疗，而对短期内体重增长迅速的个体则宜遏制体重增长势头。对于超重和肥胖所致单纯性脂肪肝患者，减肥可能是唯一有效的治疗选择；而对于超重和肥胖相关的非酒精性脂肪性肝炎患者，科学减肥可提高保肝药物的治疗效果。肥胖的慢性病毒性肝炎患者，需考虑同时进行减肥治疗，特别是在抗病毒药物治疗无效时。事实上，许多慢性乙型肝炎病毒感染的个体可能本来并无肝炎表现，但因近期内体重和腰围增加并发脂肪性肝炎，表现为血清转氨酶增加，此时最好的处理措施是减肥而非抗病毒，因为就肝损原因而言乙型肝炎病毒仅仅是旁观者。肝移植术后出现肥胖相关肝病者，应及时采取相关措施控制体重，以防脂肪肝和肝损复发。

　　减肥对肝病的防治作用

　　鉴于肥胖与肝病关系密切，对于体重超重和肥胖以及近期内体重增长过快的肝病患者，必须考虑进行减肥治疗。事实证明，减肥不但可以防治胰岛素抵抗和代谢综合征及其相关心脑血管事件，而且可以有效防治肥胖相关肝病。

　　肥胖性脂肪肝患者在半年内基础体重下降10％后，肝内脂肪沉积可完全消退，伴肿大的肝脏回缩和肝功能恢复正常。对于肥胖相关的转氨酶增高的处理，并不是应用降酶药物而是应有效减重，一般体重每下降1％，血清转氨酶水平可降低8.3％，体重下降10％，增高的转氨酶多能复常，而体重持续增长者其转氨酶往往仍居高不下。减肥对病毒性肝炎的防治亦有积极的影响，对于慢性乙型肝炎病毒感染者合并肥胖性脂肪肝，减肥可使脂肪肝逆转和转氨酶复常；而对于慢性乙型肝炎和肥胖性脂肪肝并存者，减肥和抗病毒治疗应齐头并进，只有这样才能提高抗病毒治疗的效果，增加“病毒转阴率”。

　　减肥的具体措施

　　减肥方法主要有节制饮食、增加运动、修正不良行为，以及减肥药物、减肥手术和极低热卡饮食，其中前三种方法为基本的治疗措施，需终生坚持，多数病人仅仅通过改变生活方式的基础治疗就可达到减肥和防治肝病的目的。减肥药物仅起辅助治疗作用，其对肥胖性肝病的治疗效果和安全性尚待考证，目前主要用于中重度肥胖特别是合并血脂、血糖、血压增高者；胃成形减肥手术仅适用于少数重度肥胖症患者；极低热卡饮食（即饥饿疗法）因不良反应大，一般不主张用于肝病患者。

　　肥胖症的饮食治疗包括三大方面：首先是控制总的热量摄入即“不能吃饱”，如果肥胖成人将每日热量摄入比维持现有体重所需摄入量减少两至三成（约500～1000Kcal），则每周体重可减轻0.5千克。其次为调整饮食结构即“不能吃好”，平时尽可能多吃粗粮蔬菜，少吃动物性食品；多饮茶水，少吃果汁和碳酸饮料，而牛奶和豆浆等只能早餐时饮用；多吃黄瓜、番茄和胡萝卜，少吃水果；最后为合理分配一日三餐即“不能乱吃”，重点要控制晚餐，减少应酬和夜宵，不吃零食和甜食，做到“早吃饱、中吃好、晚吃少”。

　　对于肥胖者增加运动比节食减肥更为重要，因前者可有效减少腹部内脏脂肪和显著改善胰岛素抵抗。建议中青年人每周中等强度的有氧运动时间不少于150分钟，如此锻炼每天可消耗热量300Kcal，4个月内体重即可下降4.5千克。对于都市居民而言，危害健康的主要因素并非交通事故而是以车代步。为此，最佳运动方式为大步快走，每次至少走3公里；最佳运动时间段为下午或晚饭以后；每次运动持续30～45分钟以上，每周坚持3～5次，并与饮食疗法相结合。事实上，对于广大白领阶层最为重要的是养成“好动”的习惯，学会为锻炼找借口，力争做到“能坐不躺，能站不坐，能走不站，能快不慢”。

　　减肥的注意事项

　　对于中重度肥胖者而言，想使体重和腰围完全回复正常往往是不现实的，因此不一定以它作为减重策略的最终目标。对于体重超重和轻度肥胖者，要做的仅仅是调整体重的构成比例（着重减少脂肪特别是腹部脂肪含量，增加肌肉的成分）而非减重，对于体重增长迅速的个体则仅需控制体重增长势头即可。

　　临床研究表明，中重度肥胖者半年内减去初始体重的10％（每月减重1～2kg），就可对健康带来益处，表现为血压、血脂、血糖、尿酸以及转氨酶不同程度的下降伴肝组织病变学改善。减肥以后应尽可能维持理想体重，以防体重反弹或降低反弹幅度。

　　尽管肥胖是脂肪肝肯定的危险因素，减肥对脂肪性肝病和肝功能的改善并非绝对有效。少数病例减肥后肝组织炎症、坏死及纤维化加重，甚至导致肝功能衰竭和死亡。因此，减肥时必需监测体重和肝功能，有发生肝功能衰竭迹象者可能需肝活检协助诊断。目前认为，体重下降速度是决定肝组织学改善或恶化的关键因素，每月体重下降超过5千克常可导致肝病恶化。此外，减肥方法对肝脏的影响亦不容忽视，我们在临床上经常遇到因服用减肥保健品和减肥中成药导致药物性肝损害的病例。

　　总之，肥胖相关肝病的防治关键在于控制体重和腰围，防治措施贵在改变生活方式，倡导“合理膳食、增加运动、节制饮酒”，必要时在医生的指导下合理使用减肥和保肝药物。对于目前高发的慢性乙型肝炎病毒感染患者而言，尽管我们无法通过抗病毒药物使其“转阴”，但是我们却可通过控制体重和慎重用药，有效减轻肝脏负担，从而阻止肝病进展和改善肝病患者的预后。当前只有全民参与，有效控制肥胖在儿童和成人中的流行，才能真正减轻肥胖相关肝病对人类的危害。

　　小知识

　　何为体重超重和肥胖呢？据世界卫生组织亚太地区成人肥胖标准，体重指数（体重千克除以身高米的平方）在23－25之间为超重，大于25为肥胖，大于30为重度肥胖；腰围，男性大于2尺7寸（90厘米），女性大于2尺4寸（80厘米）为内脏性肥胖。

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