水气就是水肿，《金匮要略》不叫水肿而叫水气，是从病机上来考虑，现在称水肿是从症状上来考虑。水肿的治疗原则在《金匮要略》里面说得很清楚：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”那么对这个治疗原则，我有三点理解：第一点，这个治疗原则体现了因势利导，就近驱邪的原则和方法，腰以上肿，发汗比较好，腰以下肿，利小便比较好。第二点，腰以上肿一定夹有风邪，所谓风往高处吹，水往低处流，发汗的药多半有祛风的作用，那么上半身肿夹有风邪，所以当发汗。第三点，发汗和利小便关系密切，利小便的时候要加上发汗、宣肺的药物，因为肺为水之上源，有通调水道、下输膀胱的作用，水肿病人如果肺气不宣，那么小便就不利，如果肺气宣发了，能够发挥通调水道、下输膀胱的作用，小便就会增多，这就是所说的宣上利下的治疗方法。下面我举一个病案。病案：20世纪70年代，我回乡下探亲，当时有很多人找我看病，其中有一个小孩，肾炎水肿，长期水肿，并有蛋白尿，开始在公社里面治没有效，在县里面治也没效，后来到地区治还是没效，最后找土郎中弄点中草药也一直没效。后来我开了一个处方，吃了20多剂药，水肿全都消散了，后来那个小孩偷吃很咸的腌辣椒，又复发，再吃这个方，吃了10多剂，水肿又全消了。后来当地的赤脚医生，用了我这个方，去给其他的水肿病人治病，效果也很不错，当时在当地传为佳话。这个方就是我后来命名为宣肺利水饮的一个方，其药物组成是：桔梗4
5g，杏仁6g，薏苡仁6g，茯苓9g，猪苓6g，陈皮3g，大腹皮6g，木通3g，泽泻6g，五加皮3g，葱白一小撮。这个方实际上就是五皮饮合五苓散为基础的方，其中要提出来的有两点：第一，方中用了桔梗、杏仁来宣肺利水，宣上焦，利下焦，上焦得开，下焦就得通。第二，用了葱白一小撮来通阳利水。后来考虑到这个方有一定的临床疗效，就把这个方称为宣肺利水饮，写了一篇短篇报道，在《新中医》1979年第1期发表。过了七八年之后，在《新中医》1987年第7期，发表了一篇来函摘登，是江苏有个杨医生，他用了我这个方，效果很不错，还举了两个小病案加以验证，我把这两个小病案也带来了，念一下，很短。“编辑同志，1979年第1期《新中医》载《也谈肾炎从肺施治》一文中宣肺利水饮一方，经笔者反复验证，治肾炎确有疗效，后扩充治其他水肿证，亦有疗效，今特报道，以兹佐证。顾某某，女，5岁，面及周身浮肿一年余，曾经某医院诊断为肾炎，长期给予青霉素、维生素C，强的松（泼尼松）、双氢克尿噻、氯化钾等，病情反复，尿蛋白持续为+～++，易患感冒，感冒后病情诱发加重，患儿父亲心情焦虑不安，前来求治。症见周身浮肿，轻度咳嗽，精神萎靡，纳差，小便少。用宣肺利水饮原方加生白术6g，服药5剂，水肿消退，继服5剂，肿消如常人，尿蛋白消失，再予参苓白术丸巩固疗效，两年后随访，患儿发育正常。王某某，男，24岁，农民，因剧烈咳嗽，咯吐黄色稠痰1周，胸透提示支气管周围炎，给予四环素、棕色合剂治疗，咳嗽消失，继而出现周身水肿，尿少，色黄，食欲不振，精神倦怠，舌苔腻微黄，脉濡滑，尿常规白细胞+，治以宣肺利水，理脾利湿，以宣肺利水饮方，改成人剂量，加生白术、桑白皮各10g，2剂，身肿即消，继服1剂，病告痊愈。”第一个病例总共是用了10剂，第二个病人先后吃了3剂肿就消了，比我还厉害。我相信他说的是真的，虽然他也姓杨，我也姓杨，但是他是江苏人，我是江西人，素昧平生，他没有必要吹我捧我。一封短短的来函，也没什么必要弄虚作假，所以我相信他说的是真的。这样一个平平淡淡的方子，能有这样的疗效，确实很不简单。其实肾炎从肺治，水肿从肺治，并非从我开始，很早就有人开始提倡了。上海有个曹颖甫，是经方大家，也是我父亲的老师，他写了两本书，一本叫《金匮发微》，一本叫《伤寒发微》，教《伤寒论》《金匮要略》的可能都知道。他有一个病例，就是一个水肿患儿，开了麻黄附子细辛汤，复诊的时候，他没有去，叫学生去的，学生看到老师开的方有一定疗效，但是效果不明显，就加了两味药：桔梗、杏仁。加了两味药之后效果很好，3天之后肿就消了。后来老师知道了这个情况很高兴，说他的学生用药用得很好。他进而指出病“亦有当利小便之证，必先行发汗，而小便始通者”。有的小便不通的病人，要先发汗，小便才能通，“盖大气不运，则里气不疏，肺气不开，则肾气不降”。就是说如果只是利小便，不从肺来考虑，是不好的。他的理由是说得通俗一点，就是宣上焦、利下焦的方法。提壶揭盖的方法，大家都知道这个术语，治疗水肿病人要提壶揭盖，要宣上利下，我用这个方，用桔梗、杏仁，可能就受这个影响。那么还有喻嘉言也强调“凡禽兽之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利而成肿满，以清肺为急，此义前人阐发不到，后之以五苓、五皮、八正等方治水者，总之未悟此旨”。所以，利小便治水肿要从肺考虑，不从肺考虑，就是没有领悟到这个精神。这是我的一个体验，也是《金匮要略》中发汗利尿相互关系的一个验证，我们在临床上用越婢汤发汗利小便治水肿，实际上发汗是不多的，主要还是通过利小便来增加尿量而消除水肿。当然，水肿从肺论治也要有一定的指标，也要有症状根据，不是说所有水肿都要用发汗利水的方法，应该有它的辨证依据。这个辨证依据我讲4个，供大家参考。第一是有头痛、鼻塞、流涕等外感风邪的症状；第二是有咳嗽、气喘、胸闷等肺气不宣的症状；第三是有咽喉干燥、红肿疼痛等风热侵犯咽喉的症状，肾炎往往和咽喉感染有关系，有这些症状我们也可以考虑宣肺的方法；第四个是脉浮，尤其是寸脉浮，寸脉浮往往是有外感风邪、外感寒邪的表现。所以我提出这4个辨证依据，有外感风邪的症状，有肺气不宣的症状，有脉浮的症状，有咽喉疼痛的症状，应该从这四个方面的依据，来考虑水肿病人从肺论治。水肿肾炎从宣肺治疗，不是水肿的肾炎可不可以呢？我想也是应该可以的。水肿消退了，肾炎蛋白尿长期不退，可不可以从肺考虑呢？也应该是可以的。只要有肺气不宣的情况的存在，我们治疗肾炎、尿蛋白等等，都可以考虑。
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