糖尿病中医新论东方老中医
糖尿病是一种复杂的全身性多系统疾病，现代医学对糖尿病的认识已取得飞速的进展，在治疗上也取得了空前进步。糖尿病在中医归属于消渴范畴，多分为上中下三消治疗。然而，传统“三消”辨治框架存在局限性。依此框架诊治糖尿病，就会发现诸多问题，由此引发了我们的下列思考：在病名上，《黄帝内经》时代推出的“消渴”、唐代甄立言推出的“消渴病”和现代糖尿病在概念上有着怎样的涵概关系？在病因病机上，“阴虚为本，燥热为标”是否为糖尿病贯穿始终的核心病机？从发展阶段上看，上、中、下三消能不能代表糖尿病发展的主要阶段？糖尿病的中医治疗不仅仅是方法问题，更重要的是理念问题，探讨中医治疗糖尿病的理念对于中医治疗糖尿病的发展有着十分重要的意义。以下是本人一些还不十分成熟的观点，与同道共同思索和探讨。 一个核心观点 众所周知，糖尿病的并发症是糖尿病致残、致死的根本原因。在众多的并发症当中，大血管并发症往往出现在代谢综合征的背景下，同时伴有高血压、血脂紊乱、肥胖等；而微血管并发症的出现主要是高血糖的糖毒性引起的，是糖尿病的特异性损害。糖尿病的治疗重点应放在糖尿病并发症的防治上。因此，本人建议将消渴病改称为“糖络病”。这样既能概括疾病的病位、病性和特点，又能指导临床治疗，其定义为由血糖等因素所引起的络脉损伤。之所以推出这个观点，一是希望广大中医医务工作者在糖尿病的防治上持一种积极的态度，从发现糖尿病那一天起就关注络脉的问题，积极进行络脉的干预和治疗。二是古代病名和现代糖尿病不相符合，“消渴”和“消渴病”都不能代表糖尿病。“消渴”是从《黄帝内经》时代就明确推出的，其特征是因“渴”而“消”。它所漱的疾病范围，不单是糖尿病，可能还包括了甲状腺功能亢进和尿崩症等。“消渴病”是由唐代的甄立言提出来的，它的特点是“尿甜”。但无论古代或近代中医在临证时都主要是根据“消渴”的症状来辨证论治而不是依据“尿甜”。所以，本人认为“消渴”和“消渴病”在临床实际操作层面上是一致的，都是糖尿病中症状表现比较典型的那一部分。而现代糖尿病，有两个80%值得注意：80%以上患者肥胖；80%以上患者没有明显的“三多一少”，也就是说，没有明显的“消渴”，这和过去有很大不同。“消渴”是以“症”定“证”，必因“渴”而“消”，糖尿病是以血糖升高定“病”，可以无“渴”，也可以无“消”。“消渴”和糖尿病之间有交叉，也有区别。所以，“消渴病”不能和糖尿病划等号。“大者为经，支者为络”。广义的脉包括经脉（大、中血管及其相关组织）和络脉（微细血管及其相关组织）。从络脉的病变过程来说，肥胖2型糖尿病早期即存在络滞，具有络滞—络瘀—络闭（损）的病机演变发展规律。糖尿病并发症出现以前，体内就存在“瘕聚”，主要表现为高黏血症、往循环障碍等，这是络脉损伤的早期。这一期，血液处于流动不畅的状态，舌底脉络色发紫；络闭时，血液的有形之邪固定，可见舌瘀点或瘀斑等多种表现。这在动物实验中也得到了初步证实。所以用“糖络病”来统贯整个病变过程，更能体现中医治疗糖尿病的特色。那么为什么不称作“糖络病”呢？正如前面所说，大血管的损伤主要和其他动脉硬化的相关因素有关联，所以糖尿病对于大血管病变来说不具有特异性，只是冰山一角。大选稿病变的预防，更主要的是治疗与代谢综合征相关的因素，糖尿病只是大选稿病变众多因素中的一个。所以称为“糖络病”更有临床意义。两大主要类型现代医学把糖尿病分成肥胖型和非肥胖型。本人认为中医也非常有必要区分肥胖和消瘦（非肥胖），因为现代糖尿病和古代“消渴”存在一个很关键的区别，即现代糖尿病即使患病多年，由于降糖西药的应用，可能仍然肥胖；古代糖尿病则不然，不管发病时的体形是多么肥胖，经过“三多”之后终归要走向“一少”的消瘦。而现在糖尿病有很多是“胖型”，它的治疗和“瘦型”是有明显不同的。肥胖型糖尿病的发病机制从《素问·奇病论》中可见一斑：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”提示消渴的一种类型为肥胖，肥胖既是其体质特征又是引起肥胖型2型糖尿病的根本原因。所以，肥胖型糖尿病患者的治疗应重在减肥。生活上节制饮食，增加运动，药物上宜用消导、化痰、泻下之品。近年来，肥胖渐受关注，本人认为对肥胖的研究重在对其预后的判断。基于早期判别预后，积极干预治疗的目的，本人提出“肥胖树”这一概念。肥胖象一棵粗壮的树干，有许多分枝，大的分枝有两个，一枝是胰岛素抵抗相关的疾病，另一枝是非胰岛素抵抗的疾病。胰岛素抵抗枝可再分为糖尿病、高血压、血脂紊乱等代谢障碍病。非胰岛素抵抗分枝包括睡眠呼吸暂停综合征、骨关节病、胆囊炎、高尿酸血症等。两枝之间可能会有交叉，但其预后迥异。《灵枢·五变篇》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”提示非肥胖型糖尿病的发病可能和体质有关。“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。”提示非肥胖型糖尿病的发病与性格类型相关。易怒和消瘦是服肥胖型糖尿病的就个典型症状，其成因可能是由于情志伤肝，气郁血滞，郁而化热，消烁肌肤。消瘦是其体质特征。此类非肥胖型糖尿病患者的治疗应重在疏肝解郁、清肝泻肝，同时宜加用活血化瘀的药物。中医治疗糖尿病不但要分清肥胖和非肥胖，还要分虚实。从本人所做的临床流行病学调查资料来看，肥胖分虚胖和实胖。古代人把肥胖分成膏人和肉人。肉人属于现在所说的均一性肥胖（实胖），而膏人比较偏重于中心性肥胖（虚胖）。从数据上看，说胖约占69.5%虚胖约占30.5%。实胖患者的特点是肩宽背厚，体力较好，腹部比较坚实；另一类虚胖，特别值得我们注意。这类患者比别人吃得少却比别人胖，其数量大约占到临床所见糖尿病患者的三分之一左右。实胖的治疗重点是清胃消导化痰通腑，而虚胖则要加强运化，益气健脾，化痰利湿。消瘦从类型上看，有实瘦和虚瘦之分。实瘦患者的特点就是我们在临床上常说的“瘦人多火”，需用清火的方法。有很多的儿童1型糖尿病和成人晚发1型糖尿病患者是属于这种实瘦型的。虚瘦患者的特点是体力比较弱，往往是从肥胖的2型糖尿病转变而来，经过长期的节食慢慢消耗而变瘦的，在糖尿病中、后期经常可以见到。这种情况就需要健脾、加强运化，增强体力，甚至需要增肥。三大医学思想生态大系统医学思想、个体化医学思想和未病医学思想是中医的特色和优势，运用这三大医学思想指导糖尿病的治疗有十分重要的意义。生态大系统医学思想指对糖尿病要有一个整体的认识，也就是要有“时”、“空”观。从时间上看，一方面要考虑到现代糖尿病与古代消渴有很大不同，古今异轨，不能简单地套用古代对消渴的认识来治疗现代的糖尿病。另一方面在病程上糖尿病有自身的演变规律，对于处在不同阶段的糖尿病患者，他们的中医辨证治疗完全不同。从空间联系上看，要考虑到：①病与病之间的关联：糖尿病与其他疾病的关系，分清原发和继发性糖尿病；糖尿病与动脉硬化的其他危险因素的关联；糖尿病大血管损害和各个脏器之间的关联；糖尿病大血管与微血管损害之间又有什么样的关联；②要考虑到疾病和人，人和环境之间的相互关系等等，这些都值得我们去研究和探讨。个体化医学思想强调的是中医在治疗疾病上辨证施治的个性化。糖尿病患者之间有较大的个体差异，要考虑诸多问题；发病是遗传性因素为主还是环境因素为主；是原发，还是继发，是1型，还是2型；是肥胖，还是瘦型。在治疗上，不同的患者对药物反应性也是不同的；有的胰岛素抵抗明显，有的继发性磺脲类药物失效很早出现。还要考虑发展阶段不同，证候类型不同等等问题。运用具有中医特色的个体化治疗是我们提高临床疗效的一大法宝。未病医学思想就是治疗上的前瞻性：这里本人提出糖尿病防治的前移和旁扩这一观点。所谓“前移”是指在疾病的全过程中重视预防：从提倡饮食文明、健康生活方式起预防肥胖；从肥胖阶段预防糖尿病前期——IGT的发生；积极对IGT进行干预防止2型糖尿病的发病；从发现糖尿病起着手并发症的预防。即潜证与可预见证的提前干预。所谓“旁扩”是指全方位的思考，面对显证能想到其他的潜证。比如眼底有病变，应“观一叶而知秋”，要想到其他微血管病变可能，如肾脏、神经、皮肤、肌肉甚至心脏的微血管也可能存在损害。看到了肥胖，就要想到血压、血脂、血糖的问题；看到了糖尿病出现，就要想到下面很可能就要出现高血压、高血脂等等。四大发展阶段在多年的临床和科研中发现，肥胖2型糖尿病的演变过程可分为郁、热、虚、损四大阶段，本人以春、夏、秋、冬来比喻。郁的阶段，本人把它比作“春”，代表疾病的早期：其核心病机多是六郁和络滞。六郁是以食郁为核心而形成的气郁、血郁、火郁、痰郁、湿郁的病理状态。络滞由食、气、火、痰、湿五郁的病理产物和早期血郁交互作用而形成，在糖尿病早期即存在。热的阶段，本人把它比作“夏”，代表疾病的发生：表现为易怒口苦（肝）、消谷善饥（胃）、便秘（肠）、大渴引饮（肺）。虚的阶段，本人把它比作“秋”，代表疾病的发展：主要表现为阴阳气血的亏虚，临床常表现为虚实夹杂，治疗上当虚实龙顾。掉落的阶段，本人把它比作“冬”，代表疾病的终末：糖尿病后期，诸虚渐重，脉损络瘀益显，大、小、微血管都可能出现病变。在糖尿病辨证的时候必须首先分清目前疾病处在哪个阶段，然后再考虑它的治则；在治疗这个阶段的同时，还要考虑到下一个阶段，提前干预。另外，本人在科研中发现郁、热、虚、损四阶段的发展变化与β细胞功能的演变之间有密切的关系。本人对β细胞的损害做了一个发展阶段的分析，把其损害的过程分成β细胞的代偿期、轻度失代偿期、严重失代偿期和失代偿伴结构损害期，经验证，这与“郁、热、虚、损”的糖尿病自然病程是非常类似的。五大重要治则治法本人在临床实践中总结出五大治则治法，在临床应用中取得了较好的临床疗效，愿与同道分享交流。“苦酸制甜”治其标：此法直接针对高血糖。糖是甜味，甜之对立为苦，甜之中和为酸。苦能泄热，苦能燥湿，苦能坚阴；酸能收敛，酸能软化，酸能解脂。苦酸配伍，泄热毒，敛气阴。所以本人提出降糖选方用药上要“苦酸制甜”，苦以三黄汤为基础，还可酌加龙胆草、苦参、苦丁茶、山栀子等。黄连清胃热，黄芩、龙胆草清肝热，还必须清肾热，大黄、芒硝清肠热。可根据热之部位、毒之盛衰而酌用苦寒药。酸药可选择乌梅、石榴皮、白芍、酸枣仁、山茱萸等。“釜底抽薪”清热源：此法基于阴由热耗，气由热损论。临床经常遇到这样的病人，长期服益气养阴药效果不显。查其辨证无误，病人确有倦怠乏力，口干口渴等气阴两虚之证，为何无效？盖因热未除故也。饮食不节则生胃热；情志不遂则生肝热；饮酒之人助阳生热；慢性感染之人则生毒热；便秘之人则生肠热等等。热耗气，热伤阴，热邪不去，气阴安得复常？故临证须详审热源，有热当先清热，热清气阴自生。用玉女煎之石膏、黄连配青黛、连翘清胃热；泻肺散、气气化痰丸之黄芩配石膏、桑白皮清肺热；当归芦荟丸配夏枯草、黄芩清肝热；增液承气汤清肠热；大柴胡汤清肝胃肠热并存。在此基础上酌用黄芩、太子参、南沙参、天花粉等益气养阴，配石榴皮、乌梅、白芍以敛气敛阴，往往收效甚佳。“辛开苦降”畅气机：辛开苦降法，亦称辛开苦泄法，是在中医四气五味药性理论指导下，运用辛温和苦寒两种不同性味的药物巧妙配伍，治疗疾病的一种独特方法。《素问·阴阳应色大论》提出了“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。《素问·至真要大论》云：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”。辛开苦降法代表方药有：张仲景的半夏泻心汤及其类方以及陷胸汤；朱丹溪的左金丸；王孟英的连朴饮；另外，大柴胡汤、黄连汤、栀子干姜汤、升降散等方均蕴有辛开苦降法之意。“糖络并治”贯全程！糖尿病的络脉损伤是诸多并发症的根源，其形成的发展有着漫长的过程。治疗要早期介入，从发现糖尿病那一天起即给予活血通络之药，预防并发症。本人运用活血化瘀通络药：如水蛭粉、复方丹参滴丸等对糖尿病早期微血管并发症（DR、DN）进行干预，结果显示能够预防。本人的动物实验证明其预防作用可使并发症出现的时间延缓一倍，而程度减轻一半。扶正补虚要求“衡”：本人认为中医学基础理论的核心是平衡，以平为期，失衡即病。在糖尿病中、晚期患者治疗中扶正补虚要注意病理状态下的平衡，不可妄补。以上是本人的一些浅见，希望能起到抛砖引玉的作用，诚邀各位同道一同探讨，研究现代中医对于糖尿病的诊治理念和方法。
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