蓝山医研

       1.酒是祸首，长期饮酒，导致酒精中毒，致使肝内脂肪氧化减少，慢性嗜酒者近60％发生脂肪肝，20％～30％最终将发展为肝硬化。
   2.长期摄入高脂饮食或长期大量吃糖、淀粉等碳水化合物，使肝脏脂肪合成过多。
   3.肥胖,缺乏运动，使肝内脂肪输入过多。
   4.糖尿病。　　5.肝炎。　　6.某些药物引起的急性或慢性肝损害。

       脂肪肝的症状：

       脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。由于患者转氨酶常有持续或反复升高，又有肝脏肿大，易误诊为肝炎，应特别注意鉴别。Ｂ超ＣＴ均有较高的诊断符合率，但确诊仍有赖于肝穿活检。

       脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状，易被忽视。据记载，约25 ％以上的脂肪肝患者临床上可以无症状。有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。因此目前脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。

       肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞增多，易误诊为急腹症而作剖腹手术。脂肪囊泡破裂时，脂肪颗粒进入血液也可引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝细胞脂肪堆积压迫肝窦或小胆管时，门静脉血流及胆汁排泄受阻，出现门静脉高压及胆汁淤积。

       因急性化学物品中毒、药物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其临床表现多呈急性或亚急性肝坏死的表现，易与重症肝炎相混淆。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等，脂肪肝表现多样，遇有诊断困难时，可做肝活检确诊。

       脂肪肝如何诊断

 　1. 肝活检的价值: Ｂ超和/或CT已成为诊断脂肪肝的主要方法。它可基本判断肝内脂肪分布，作出弥漫性及局灶性脂肪肝的诊断；结合病史、体检和实验室检查，在排除其它原因所致慢性肝炎后，可明确脂肪性肝炎的有无及其病因和伴随疾病状态。单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的确诊现已很少需要依赖肝活检。另一方面，肝活检是诊断和定量判断肝组织炎症、坏死和纤维化的唯一可靠方法，是进行脂肪肝分期最敏感和最特异的检查手段，并可能有助于了解预后。然而，迄今对脂肪肝的自然史仍知之甚少，肝活      临床诊断 脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查；特别是B超和CT，但确切的诊断还是有赖于肝活检。

　　①病史：脂肪肝无特异性症状。约半数患者可无明显自觉症状，部分患者有易疲劳、食欲降低、腹胀、肝区不适或隐痛、恶心、暖气等。患者可能有长期饮酒史或有糖尿病，肥胖、营养不良及中毒性肝损伤等病史。部分患者可触及肝肿大，并可有轻度压痛。
　　②实验室检查：可有血浆球蛋白变化，特别是α1、α2及 β脂蛋白增高，血清GGT、ALT、AST活性轻度增高或正常。但这些均为非特异性的变化。
　　③B超和CT检查：脂肪肝B超检查可见肝实质呈微细致密的强反www.hope.net.cn光点，深部组织回升减弱。超声对重度脂肪肝的诊断率达95％。CT扫描示肝脏密度比其他脏器（如正常脾脏、血管）低下，一般认为其准确性优于B超。
　　④肝活检：获取肝组织进行组织观察，可对脂肪肝作出确诊。

       脂肪肝实验室检查 

      脂肪肝实验室检查的异常，视脂肪侵蚀的程度、范围和病因而定，单纯轻度脂肪肝的实验室检查可无明显异常，中、重度脂肪肝由于脂肪囊肿的破裂及肥大的脂肪细胞压迫胆道，可出现血清转氨酶升高，谷草转氨酶（AST）高于谷丙转氨酶（ALT），血清胆红素轻至中度升高。若脂肪沉积在肝小叶中心带，影响肝对色素的代谢，可出现酚四溴酞钠（BSP）和靛青绿（ICG）排泄异常。

      此外，血清脂蛋白质和量亦可发生异常，表现为α1、α2、β球蛋白比例升高，白、球蛋白比例失调，血清碱性磷酸酶水平可以升高，有较高的敏感性，但特异性差。然而据经肝活检正实的脂肪肝仅有 20％- 30％的病人有上述一项或一项以上指标异常，因而实验室检查并不能确切反应脂肪肝性疾病。

      1.肝的肝活检:即在超声引导下行细针穿刺肝细胞抽吸术，将所得标本做病理学诊断，这是目前确诊脂肪肝的方法之一。

      该法安全可靠，操作简单，尤其对于局限性脂肪浸润，当超声或CT均难以与肝癌相区别时，该检查无疑是一项可靠的鉴别方法。检现尚不能明确哪些脂肪肝病人会从推荐的治疗措施中明显受益。
      2. 肝活检的适应征: 对于各种脂肪性肝疾患的诊断，肝活检主要用于：

(1)局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤鉴别，需在Ｂ超引导下进行目的性经皮肝穿刺；

(2)探明胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson氏病等少见脂肪性肝疾患；

(3)可疑的无症状性非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手段；

(4)酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前，后者需肝活检排除活动性感染；部分酒精性肝炎因伴有严重脂肪浸润或阻塞性终末肝小静脉病变，可出现腹水及门静脉高压，极易误诊为肝硬化，肝活检有助于明确诊断及指导治疗；

(5)肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后，肝功能损害仍持续存在者，需肝活检寻找有无其它肝损原因；

(6)怀疑重型肝炎系小泡性脂肪肝所致，需肝活检明确诊断并了解其病因；

(7)评估某些实验室指标以及影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活检组织学诊断为金标准；

(8)任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。

      3. 肝活检组织学诊断: 完整的病理学评估包括脂肪肝的类型、肝腺泡累及部位以及脂肪肝的病理分型和分期三方面。

       根据肝细胞内脂滴直径可将脂肪肝分为小泡性和大泡性两大类型，前者可为后者的早期或恢复期表现，但典型的小泡性脂肪肝多呈急性起病，而大泡性脂肪肝常为慢性隐匿性发生。各种病因所致肝细胞脂肪变在小叶内分布范围不一，但通常首先累及肝腺泡Ⅲ带，累及Ｉ带者预后较差。根据肝活检组织HE染色光镜下肝细胞脂肪变性程度，可将脂肪肝分为轻、中、重三型。轻度，即光镜下每单位面积见1/3～2/3的肝细胞脂肪变；中度，即2/3以上的肝细胞脂肪变；重度，即几乎所有肝细胞均发生脂肪变。少数肝细胞内虽有脂滴沉积，但未达脂肪肝诊断标准者，称为肝细胞脂肪变性。

       脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿及脂肪性肝炎、纤维化常继发于中重度大泡性脂肪肝。根据肝组织内炎症、坏死的有无及纤维化的程度，可将脂肪性肝疾患分为三期，即：单纯性脂肪肝，仅见肝细胞脂肪变性；脂肪性肝炎，脂肪变的基础上伴有肝细胞变性、坏死和炎性细胞浸润，并可有Mallory小体和中央静脉周围及肝细胞周围纤维化；脂肪性肝硬化，为继发于脂肪肝的重度纤维组织增生和肝小叶结构改进、假小叶及再生结节形成。临床病理研究表明，脂肪肝的分型与分期之间以及脂肪肝的病理改变与临床表现之间虽有一定相关性，但并无必然联系。

       脂肪肝病程度有哪几种？

       根据肝组织病理学改变程度进行分类，大致有以下四种情况
一、单纯性脂肪肝：肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。
二、脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。据统计，长期大量嗜酒，40％左右会出现这种情况，而非酒精性脂肪肝一般很少发生脂肪性肝炎。
三、脂肪性肝纤维化：是指在肝细胞周围发生了纤维化改变，纤维化的程度与致病因素是否持续存在以及脂肪肝的严重程度有关。酒精性肝纤维化可发生在单纯性脂肪肝基础上，而非酒精性则是发生在脂肪性肝炎的基础上。肝纤维化继续发展则病变为脂肪性肝硬化。
四、脂肪性肝硬化：脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐渐发展到晚期的结果。近年来，随著酒精性肝病和非酒精性肝病的增多，脂肪性肝硬化已占到中国肝硬化病因的第二位（第一位是病毒性肝炎及肝硬化）。在酒精性肝炎中肝硬化的发生率为50％以上，少部份非酒精性脂肪肝也会发展成为肝硬化。

       如上所述，如果得了脂肪肝不积极治疗，拖延日久，有可能发展为脂肪性肝硬化。所以，一旦发现自己得了脂肪肝应该配合医生及早治疗，以防脂肪性肝硬化病变。