超声心动图量化评估心脏瓣膜反流程度
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心脏瓣膜模式图
（图2）心瓣膜_二、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣模式图
（图3） 心瓣膜_三尖瓣、肺动脉瓣
（图4） 心瓣膜_二、三尖瓣、肺动脉瓣模式图
（图5） 正常三尖瓣、腱索、乳头肌实图
（图6） 正常主动脉瓣实图
1、心脏瓣膜反流的机制分型
临床瓣膜反流分型，采用哈佛大学医学院Carpentier 医生根据其病变特点进行命名的Carpentier分型（图7）
Ⅰ型系瓣膜运动正常。
即瓣膜本身无病变或病变较轻，主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩心病继发的功能性二尖瓣反流。
Ⅱ型系瓣膜过度运动。多见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂患者。
Ⅲ型系瓣膜运动受限。常见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化（Ⅲa）以及缺血性心脏病（Ⅲb 型）。
（图7） 心脏瓣膜反流机制的Carpentier分型（二尖瓣）
2、心脏瓣膜反流的超声评估方法
①彩色多普勒血流显像：
通过返流束的长度、面积、宽度、速度来评价返流程度。例如MI（二尖瓣关闭不全）：
（图8） 大连医大二院超声科主任夏稻子教授在医大研究生学院讲课录音整理
（图9）夏稻子教授在大连医科大学研究生学院讲课录音整理
（图10） 反流束达房顶——重度反流
此种观察模式不仅可直接发现瓣膜反流，同时通过间接征象评估瓣膜反流程度。如三尖瓣反流患者若探及肝静脉和下腔静脉内反流束，多提示患者存在重度三尖瓣反流，见（图11）
（图11）肝静脉内反流束提示患者存在重度三尖瓣反流
（图11）肝静脉内反流束提示患者存在重度三尖瓣反流
（图12）夏稻子教授在大连医科大学研究生学院讲课录音整理
（图13）夏稻子教授在大连医科大学研究生学院讲课录音整理
（图14）夏稻子教授在大连医科大学研究生学院讲课录音整理
（图15） 偏心血流（重度反流）和多束反流
（图16） 偏心血流——重度反流
② 射流紧缩口宽度（Vena contracta width,VC）：
VC是半定量评估瓣膜反流严重程度的主要指标。在采集图像时，为确保评估的准确性，应注意同时显示反流束在瓣口的汇聚区、射流紧缩口以及反流束面积（即3者显示在同一帧图像中）控制速度量程在50–60cm/s（图 17）
（图17） 胸骨旁左心室长轴观，图左在同一帧图像中显示主动脉瓣反流束在瓣口的汇聚区、VC以及反流束面积；图右A、B显示VC测量主动脉瓣反流束。
③近端等速表面积法（PISA）、多普勒容积方程（Doppler volumetric method）
对于反流口面积不规则者，此评估方式有失准确，此时三维PISA可弥补二维超声的不足。通过计算有效反流口面积（EROA），结合反流速度时间积分（TVI）可直接评估反流量的大小（图 18）
PISA在主动脉瓣反流中的应用较多，图18即显示了PISA和应用PISA计算反流量的流程图：左心室长轴面获取反流束（A、B），调节混叠速度（C、D），获取半球形汇聚区计算EROA（E），并且计算反流量（F）。一般情况下主动脉瓣反流中，EROA 10–19 mm2 或者 R Vol 30–44 ml提示轻度至中度AR；EROA 20–29 mm2 或者 R Vol 45–59 ml.提示中度至重度AR；EROA大于30 mm2 或R Vol 大于60 ml提示重度AR。
（图18） PISA法计算EROA及主动脉瓣反流量
多普勒容积方程系一种基于流量守恒定律的检查手段。以主动脉瓣反流为例，正常人流经二尖瓣、主动脉瓣口的血流量应大致相等。而存在主动脉瓣反流的患者，流经主动脉瓣口的血流量应该等于二尖瓣口血流量和主动脉瓣反流量之和。即计算主动脉瓣和二尖瓣瓣口流量之差即为主动脉瓣反流量。
④频谱多普勒
在主动脉瓣和二尖瓣反流中有较多应用。主动脉瓣反流的患者多可在降主动脉上段探及舒张期反流束，此时降低速度量程获取降主动脉内反流频谱，若测得舒张末期反流速度>20cm/s，可定义患者存在重度主动脉反流（图19）
（图19） 降主动脉舒张末期反流速度>20cm/s，提示重度主动脉瓣反流
（图20） 二尖瓣反流频谱图
3、超声心动图量化评估心瓣膜
① 主动脉瓣反流（Aortic regurgitation,AR）
一般认为胸骨旁切面优于心尖部切面，后者往往会高估AR程度。有的心脏中心，采用反流束的宽度和左心室流出道宽度的比例来评估反流程度（大于65％考虑重度AR）。 通过测量VC的方式评估AR程度，一般采用胸骨旁左心室长轴切面。VC小于3mm提示轻度反流，大于6mm提示重度反流。3~6mm之间需要参考其他指标综合判断。不适用多股反流。
PISA评估见上面方法3（略）
②肺动脉瓣反流（pulmonary regurgitation,PR）
可参考AR，VC测量可能是评估肺动脉瓣反流最好的方法。可通过RVOL判断PR的分级，反流量小于15ml被定义为轻度反流，大于115 ml为重度反流。
可参考AR，VC测量可能是评估肺动脉瓣反流最好的方法。可通过RVOL判断PR的分级，反流量小于15ml被定义为轻度反流，大于115 ml为重度反流。
③二尖瓣反流（Mitral Regurgitation,MR）
速度量程设置在40–70cm/s时，VC小于3mm为轻度MR，大于7mm为重度MR。和AR一样，3~7mm之间的患者需结合其他的评估参数或指标。
速度量程设置在40–70cm/s时，VC小于3mm为轻度MR，大于7mm为重度MR。和AR一样，3~7mm之间的患者需结合其他的评估参数或指标。
PISA被建议为评估二尖瓣反流最为可靠的指标。一般情况下
EROA在20–29 mm2之间或R Vol在30–44ml之间提示轻到中度反流；
EROA在30–39 mm2 之间或R Vol 在 45–59 ml之间提示中到重度反流；
EROA大于40mm2 或R Vol大于60ml提示重度反流。
在缺血性二尖瓣反流患者中，EROA 大于20 mm2或R Vol大于30 ml高度提示患者出现心血管事件的可能。
EROA在20–29 mm2之间或R Vol在30–44ml之间提示轻到中度反流；
EROA在30–39 mm2 之间或R Vol 在 45–59 ml之间提示中到重度反流；
EROA大于40mm2 或R Vol大于60ml提示重度反流。
在缺血性二尖瓣反流患者中，EROA 大于20 mm2或R Vol大于30 ml高度提示患者出现心血管事件的可能。
排除二尖瓣狭窄，二尖瓣前向血流速度大于1.5m/s，提示重度MR，同样，若二尖瓣前向以A峰为主，基本可以排除严重的MR。二尖瓣和主动脉瓣TVI比值大于1.4提示重度MR，小于1.0提示轻度MR。连续多普勒对于二尖瓣反流的评估主要是看频谱的灰阶度，亮度高则重，反之亦然。
④三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation,TR）
由于三尖瓣口不规则，故在不同切面上看到的TR束大小是不同的，尤其是偏心性反流差别更为明显。因此TR的目测被认为是不准确的。 VC大于7被认为是重度TR，然而小于6的时候定义为轻度还是中度反流，至今仍有争议。
在30％的TR患者中，PISA可能低估反流程度，而且对于三尖瓣的偏心性反流，多数情况下是不适合使用的。一般混叠区的半径小于5mm提示轻度反流，EROA大于40 mm2 或R Vol 大于45 ml提示重度反流。
——摘选于四川大学华西医院心内科超声唐红教授论文
参考大连医大二院超声科主任夏稻子教授在医大研究生学院讲课
网址：http://www.365heart.com/show/42381.shtml
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