白衣天使

 一、初期评估：所有的卫生保健专业人员在育龄妇女就诊时必须行妊娠试验检查，不管是否有特定症状。【依据指南撰写小组（GDG）的经验和观点】
  异位妊娠的共同症状包括：腹痛或盆腔痛，闭经或不规则阴道流血（不管有无血块）。其他症状：头晕、昏厥、乳房胀痛、胃肠道症状如呕吐腹泻、肩部刺痛、泌尿系统症状、里急后重感、排便疼痛【依据异位妊娠观察研究和系列病例研究和GDG的经验和观点，中低质量证据】。
  患者妊娠试验阳性但不能立刻得到妇科医生诊治，且具有以下情况：疼痛或腹部压痛；盆腔痛；宫颈举痛【依据GDG经验和观点】，应指定患者到就近的妊娠评估服务中心就诊。
  如果患者已经出血且有早期妊娠并发症的信号或有以下症状：疼痛，孕周≥6周，不能确定孕周的妊娠。依据临床表现判断病情的紧迫性。【依据GDG经验和观点】。

  二、早期妊娠评估服务：应构建地区级服务以便患者能尽早进行妊娠评估和检查【依据观察研究和GDG的经验和观点，低至极低质量证据】。
  应对有复发性流产、异位妊娠、葡萄胎妊娠既往史的患者进行早期妊娠评估。有疼痛及出血的所有患者应由医疗保健专业人员进行评估（如全科医生、急诊医生、助产士或护理人员）【依据GDG经验和观点】。

  三、超声诊断：患者经早期妊娠评估后行阴道B超检查确定妊娠部位，及是否具有卵黄囊、胚芽及心搏【依据异位妊娠观察研究和GDG的经验和观点，中低质量证据】。如果发现子宫异常增大或有其他盆腔病理情况，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，可考虑行腹部B超检查【依据GDG经验和观点】。如果患者不能接受经阴道超声检查，可行腹部超声检查，并解释该种检查方法的局限性【依据GDG经验和观点】。

  四、对妊娠部位不明确的患者行血HCG检查：需意识到妊娠部位不明确的患者，在妊娠部位确定前，均不能排除异位妊娠可能【依据GDG经验和观点】。如果≥48小时血HCG下降50%或血HCG上升63%，需在24小时内对早期妊娠进行重新回顾及评估【依据观察研究，低或极低质量证据】。

  五、流产管理（一）、期待观察：对已确定“流产”诊断的患者，使用期待观察（等待、观察，不干预情况下流产是否能自行完成）7-14天作为初期管理策略。如果出现以下情况，需采用其他管理方式：患者出血的风险增加（如患者处于早期妊娠的末期）；患者既往曾有妊娠相关的不良病史（如死胎、流产、产前出血）；发生出血就会增加风险的患者（如有凝血病或不能输血的患者）；有感染的证据【依据随机对照试验、高质量的经济评估、GDG的经验和观点，高至极低质量证据】。
  （二）、药物治疗：稽留流产及不全流产时不要使用米非司酮【依据随机对照试验，中等质量证据】。
稽留流产及不全流产时可以经阴道使用米索前列醇或口服米索前列醇【随机对照试验，高至极低质量证据】。
  （三）、手术治疗：具有相应的临床条件，可以给患者提供流产手术的选择：在门诊或医务室行人工流产，采用局部或全身麻醉【依据一个随机对照试验和观察研究，中等至极低质量证据】。

  六、异位妊娠管理
  （一）、手术和药物治疗
  1、能进行随访且符合以下条件的患者MTX（甲氨喋玲）全身用药应作为一线治疗方案：无明显腹痛；未破裂型异位妊娠，附件包块＜35mm，未见心管搏动；血HCG＜1500IU/L；无宫内妊娠（经超声证实）。如果患者不能接受甲氨蝶呤，可以采用手术治疗【依据随机对照试验、指南的健康经济模型、GDG的经验和观点，高至低质量证据】。
  2、甲氨蝶呤治疗后不能及时随访的异位妊娠患者，或出现以下情况，手术应作为一线治疗方案：明显腹痛；附件区包块≥35mm；超声可见心管搏动；血HCG≥5000IU/L【依据随机对照试验、GDG的经验和观点，高至低质量证据】。
  3、异位妊娠患者能接受随访，1500IU/L≤血HCG＜5000IU/L，且符合以下条件，患者可以选择甲氨蝶呤药物治疗或手术治疗：无明显腹痛；未破裂型异位妊娠，附件包块＜35mm，未见心管搏动；无宫内妊娠（经超声证实）。告知患者如果使用甲氨蝶呤进行进一步干预的机会可能会增加，如情况恶化，可能需要急诊手术【依据随机对照试验、指南的健康经济模型、GDG的经验和观点，高至低质量证据】。
  4、行腹腔镜手术：异位妊娠患者确定行手术治疗后，应尽可能行腹腔镜下手术，并应把患者状况及手术的复杂度考虑在内【依据随机对照试验和观察研究，中等至极低质量证据】。
  5、输卵管切除和输卵管切开术：除患者具有其他不孕风险需考虑行输卵管切开取胚外，提议异位妊娠患者行一侧输卵管切除【依据观察研究，极低质量证据】。